Ritlecitinib v léčbě závažné alopecia areata – kazuistika

02/2025

MUDr. Barbora Šochmanová

Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

 

SOUHRN

Kazuistika prezentuje případ 56Leté pacientky se závažnou formou alopecia areata nereagující na terapii lokálními ani celkovými kortikosteroidy. U pacientky byla proto zahájena terapie inhibitorem Janusovy kinázy 3 a tyrosinové proteinkinázy (tyrosine proteinkinase) (inhibitor JAK3/TEC) ritLecitinibem. Je zde stručně popsána monitorace pacientky v průběhu terapie i před jejím zahájením. Pacientka pro výborný účinek této terapie nadále ritlecitinib užívá.

 

Klíčová slova

alopecia areata, alopecia totaLis, alopecia universalis, ritlecitinib, inhibitory JAK

 

SUMMARY

This presented case report describes a case of 56 years old female patient with severe form of alopecia areata which is not responding to therapy with local or systemic corticosteroids. Therefore, the therapy with Janus kinase 3 / tyrosine kinase inhibitor (JAK3/TEC inhibitor) - ritlecitinib was started in this patient. There is briefly described the monitoring process during the therapy and even before starting the therapy. Because of its excellent effect the patient is continuing using this treatment.

 

Key words

alopecia areata, alopecia totalis, alopecia universalis, ritlecitinib, JAK inhibitors

 

 

 

 

 

ÚVOD

Alopecia areata (AA) je autoimunitní onemocnění, které se vyznačuje ostře ohraničenými lysinkami v oblasti vlasové kštice. Rozsáhlejší formu alopecia areata představuje alopecia totalis, při které vlasová kštice kompletně chybí, a alopecia universalis, kdy kromě kštice chybí i tělové ochlupení včetně obočí a řas.

Jedná se o nejizvící typ alopecie, tedy nedochází k destrukci vlasových folikulů, ale pouze k jejich útlumu. Zároveň to značí reverzibilitu tohoto nálezu s možností opětovného zárůstu. Alopecia areata postihuje až 2 % světové populace bez vazby na pohlaví.1 Většina pacientů pozoruje první příznaky před 30 rokem věku, pouze 20 % pacientů je starší čtyřiceti let.2

 

KAZUISTIKA

Na naši kliniku se dostavila 56letá pacientka s diagnózou alopecia areata. Projevy onemocnění pozorovala od svých 25 let, kdy se onemocnění nejprve projevovalo v podobě malých, ostře ohraničených ložisek typických pro tuto diagnózu. Tato ložiska se objevovala přechodně a vždy reagovala na aplikaci intralezionálně aplikovaného kortikosteroidu. Na první vyšetření u nás na klinice se pacientka dostavila s téměř kompletní vlasovou ztrátou, která toho času trvala již přibližně tři roky. Po tuto dobu byla pacientka cestou obvodní dermatologie léčena přechodně celkovými kortikosteroidy, které užívala déle než šest měsíců, doprovodně aplikovala lokální minoxidil ve formě spreje a intermitentně lokální kortikosteroidy. Vše bez kýženého výsledku.

Vyvolávajícího faktoru onemocnění si pacientka není vědoma. Neguje výrazné trauma v minulosti, závažnější infekční onemocnění a jiné příčiny. Není vegetariánka ani veganka, udává pestrou stravu. Dlouhodobě substituuje hormony štítné žlázy pro provedenou thyreoidektomii. Z dalších operací v celkové anestezii v anamnéze pacientka uvádí ovarektomii a operaci Achillovy šlachy. Pacientka je pravidelně dispenzarizována na gynekologii, kde je dlouhodobě bez obtíží, dále preventivně dochází na oftalmologii a stomatologii, kde taktéž nebyla zjištěna žádná patologie. Rodinná anamnéza ohledně alopecie byla u pacientky negativní, stejně tak stran autoimunitních onemocnění či atopie. Pacientka je nekuřačka, abúzus alkoholu a jiných návykových látek neguje.

 

 

Při vstupním vyšetření byla v oblasti vlasové kštice téměř kompletní ztráta. Přetrvávaly pouze terminální vlasy na vertexu a ojediněle okcipitálně (obr. 1). Dermatoskopicky v plošné lysině bylo možné diferencovat hojně zastoupené žluté tečky, bez zastoupení černých teček a vykřičníkových vlasů. Nález tedy svědčil spíše pro chronický stav, skóre závažnosti alopecie (severity of alopecia tool, SALT) bylo stanoveno na hodnotu 95. Dále byla u pacientky přítomná téměř kompletní madaróza, kdy řasy byly výrazně prořídlé, v oblasti obočí byla kompletní ztráta. Tělové ochlupení u pacientky bylo bez postižení. Dermatologický index kvality života pacientů (Dermatology Life Quality Index, DLQI) pacientka stanovila na hodnotu 18, tedy významné ovlivnění života.

Vzhledem k rozsahu onemocnění (skóre SALT> 50), neúčinnosti celkových kortikosteroidů i lokální terapie jsme pacientku indikovali k terapii ritlecitinibem. Před zahájením terapie byla provedena všechna doporučená vyšetření, tedy základní laboratorní vyšetření krve, screening infekčních onemocnění a rentgenologický snímek hrudníku. Provedená vyšetření byla bez patologického nálezu, jedinou odchylkou byla mírná elevace cholesterolu.

První kontrola proběhla po měsíci terapie. V rámci kontroly bylo provedeno i kontrolní laboratorní vyšetření, kdy opět jedinou odchylkou byla hypercholesterolemie, pro kterou jsme nastavili terapii statinem. Při této kontrole účinek ritlecitinibu zatím nebyl patrný, pacientka nepociťovala žádné nežádoucí účinky terapie.

Při kontrole po třech měsících od zahájení terapie již byly patrny drobné velusové vlásky parietálně a nečetné nové terminální vlasy temporálně vpravo i vlevo. Dále bylo viditelné zarůstání v oblasti obočí (obr. 2). Laboratorně přetrvávala mírná hypercholesterolemie, subjektivně byla pacientka nadále bez obtíží.

Po šesti měsících od zahájení terapie pacientka přichází s výrazným zarůstáním velusovými, ale převážně terminálními vlasy ve všech oblastech, přetrvává lysina v oblasti parietálně a bilaterálně parietotemporálně. V laboratorních odběrech je nadále setrvalá hodnota hypercholesterolemie, na přání pacientky však statiny nenavyšujeme. Výrazný účinek je viditelný i v oblasti obočí a řas (obr. 3). Skóre SALT jsme stanovili na hodnotu 40 (z původních 95), DLQI pacientka hodnotila číslem 8 (z původních 18), tedy již jako střední ovlivnění života.

Poslední kontrola proběhla po devíti měsících od zahájení terapie. Pacientka se na kontrolu dostavuje s úsměvem a téměř kompletním zárůstem terminálními vlasy (obr. 4). Laboratorně nadále setrvává nezvyšující se hypercholesterolemie, jiné odchylky v laboratorních odběrech patrné nejsou. Nežádoucí účinky terapie pacientka i dále neudává.

 

DISKUSE

Volba terapie u pacientů s alopecia areata se odvíjí podle tíže její závažnosti. Rozlišujeme lehkou AA (skóre SALT < 20), pokročilou AA (SALT > 20, < 50), těžkou AA (SALT > 50, < 95) a velmi těžkou AA (SALT > 95).3 Skóre SALT je nástroj k určování závažnosti AA, který vychází z klinického nálezu a procentuálního zastoupení lysin ve kštici. Závažnost na stupnici SALT také určuje vhodnou volbu terapie. U pacientů s lehkou AA volíme primárně lokální terapii formou lokálních kortikosteroidů, intralezionálně aplikovaných kortikosteroidů či imunomodulační terapii pomocí difencypronu či cignolinu. Skóre SALT > 20, tedy pokročilá AA, indikuje pacienta již k systémové terapii. Metodou volby je off-label podávaný cyklosporin, methotrexát, celkové kortikosteroidy či jiná imunosupresiva. Hodnota skóre SALT > 50 již u pacientů svědčí pro zahájení terapie on-label inhibitory JAK už i v první linii. Z rodiny inhibitorů JAK máme k dispozici dva přípravky schválené European Medicines Agency (EMA). Baricitinib představuje inhibitor JAK1/2, druhým schváleným je inhibitor JAK3/TEC ritlecitinib.4

 

 

ZÁVĚR

Alopecia areata nepředstavuje život ohrožující onemocnění, nicméně představuje výrazný psychosociální zásah do každodenního života pacientů. Správně zvolená a včasně zahájena terapie má výrazný dopad na zlepšení kvality života pacientů.

Naše pacientka je s účinkem terapie ritlecitinibem velmi spokojena, stále nepociťuje žádné nežádoucí účinky. V terapii nadále pokračujeme s pravidelnými kontrolami každé tři měsíce.

 

LITERATURA

  1. Darwin E, Hirt PA, Fertig R, et al. Alopecia areata: review of epidemiology, clinical features, pathogenesis,and new treatment options.Int J Trichology 2018;10:51-60.
  2. Fricke A, Miteva M. Epidemiology and burden of alopecia areata: a systematic review. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015;8:397-403.
  3. King BA, Senna MM, Ohyama M, et al. Defining severity in alopecia areata: current perspectives and a multidimensional framework.Dermatol Ther (Heidelb). 2022;12:825-834.
  4. Rudnicka L, Arenbergerova M, Grimalt R, et al. European expert consensus statement on the systemic treatment of alopecia areata. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024;38:687-694.