Jak se žije s chronickým žilním onemocněním - příběhy pacientů v různých stadiích chronického žilního onemocnění
MUDr. Júlia Černohorská
Dermal Centre Mělník
SOUHRN
Jak se žije s onemocněním, kterým podle posledních celosvětových statistických údajů trpí více než 50 % populace? Jak se žije s onemocněním, které má šest, respektive sedm stadií (od nejméně komplikovaného bez viditelných projevů až po stadium bércového vředu)? Odpovídají každému stadiu typické subjektivní obtíže? Jak je možné, že pacient s rozsáhlými varixy necítí žádnou bolest a pacient s drobnými metličkami se v noci budí s křečemi? Podle čeho se má lékař řídit při rozhodování o strategii léčby? Jsou důležitější klinické projevy, nebo subjektivní obtíže pacienta? To jsou všechno otázky, které se nabízejí v souvislosti s onemocněním s celosvětově vysokou prevalencí. Chronická žilní nemoc je globální problém.
Klíčová slova
chronické žilní onemocnění, mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF), prevalence, rizikové faktory, konzervativní terapie
SUMMARY
How is a daily life with the disease, which, according to the latest global statistics, suffers more than 50 % of the population? How is a daily life with a disease that has six or seven stages (from the least complicated with no visible symptoms to the stage of the leg ulcer)? Are there typical manifestations for each stage? How sit possible for a patient with large varices to feel no pain, and a patient with small microwaves wakes up at night? What is the best way for making decision about a right treatment strategy? Are clinical manifestations or subjective problems of the patient more important? These are all questions that are offered in connection with a disease with a high prevalence worldwide. Chronic venous disease is a global problem.
Key words
chronic venous disorder, micronized purified flavonoid fraction (MPFF), prevalence, risk factors, conservative therapy
ÚVOD
Chronické žilní onemocnění (chronic venous disorder, CVD) - onemocnění s celosvětově vysokou prevalencí - má mnoho tváří. Některé zdroje uvádějí výskyt projevů souvisejících s CVD až u osmi z deseti pacientů. Nejčastější symptomy, kterými pacienti na počátku žilního onemocnění trpí, jsou pocit otoku, bolest a unavené nohy. K těm ostatním patří příznaky, které si pacient nemusí dát do souvislosti právě s žilním onemocněním - např. těžké nohy, noční křeče, pálení kůže, svědění kůže, neklidné nohy a další.
Podle průzkumu trpí v České republice ženy nad 40 let v 86 % pocity těžkých nohou, následuje bolest (74 %) a pocit otoku (72 %).' Další údaje vyplývající z těchto studií jsou zarážející. Český pacient trpí příznaky CVD 15 měsíců, než cokoli podnikne. A pak pouze 43 % z nich navštíví lékaře. Dalších 28 % pacientů se snaží samostatně vyhledat informace, 16 % pacientů požádá o radu kolegy nebo příbuzné a 6 % pacientů navštíví lékárnu bez předchozího vyšetření u praktického lékaře nebo specialisty.
A praxe přináší další zajímavé paradoxy. Pacientka s rozsáhlými varixy nepociťuje žádnou bolest, a naopak pacientka s minimálními klinickými projevy udává otoky, pocity těžkých nohou, bolest nebo také pálení a svědění dolních končetin. Tento jev vysvětluje ve svém článku doktor Kakkos2 rozdílným prahem bolesti u pacientů nebo zveličováním subjektivních obtíží pacienty, kteří požadují aktivní léčbu. Jednou z příčin může být také obava z rizika vzniku bércového vředu, vycházející ze zkušenosti v rodině pacienta nebo v jeho okolí. Kakkos připouští, že se také může jednat o volání pacienta po empatii lékaře nebo o kulturní rozdíly mezi národy ve smyslu jazykových odchylek při popisování a vysvětlování obtíží.
PREVALENCE CHRONICKÉHO ŽILNÍHO ONEMOCNĚNÍ
Podle Vein Consult Programu3 je prevalence CVD celkově 83,6 %, z toho 63,9 % jedinců ve třídě C1-C6 a 19,7 % ve třídě C0s podle klasifikace CEAP (C - klinika, E - etiologie, A - anatomie, P - patofyziologie; tab. 1). Jednalo se o mezinárodní observační prospektivní průzkum přinášející globální epidemiologická data. Nejčastěji se CVD vyskytuje u populace v západních zemích, velmi malý výskyt byl zaznamenán v rozvojových zemích, kde je udržován primitivní způsob života.
Chronická žilní nemoc je multifaktoriální. Kromě způsobu života, denních aktivit a množství pohybu, těhotenství, vyššího věku nebo také nadváhy je klíčovým faktorem dědičnost. Ženy, u kterých ani jeden z rodičů nemá křečové žíly, mají pouze 10% riziko, že se u nich vyvinou varixy, kdežto v případě postižení obou rodičů je šance až 80 %.4 Muži bývají CVD postiženi méně často. Z dosavadního sledování vyplývá, že nejvíce postiženou kategorií jsou pacienti ve věku 30-50 let, přičemž závažnost žilního onemocnění s věkem stoupá.4
Ve světě je vyšší podíl osob v nižším stadiu CVD, tzn. C0s-C1s s mikrovarixy, přechodným refluxem a občasnými pocity těžkých nohou.5 Pro ČR jsou typická těžší stadia CVD, tzn. stadia C2s-C6s, se kterými pacienti přicházejí na vyšetření k praktickému lékaři nebo specialistovi.1
Pro lékaře i pacienty je důležité zjištění, že primární žilní nedostatečnost zvyšuje riziko hluboké žilní trombózy.6,7 Podle autorů této studie by přítomnost primární žilní nedostatečnosti (refluxu) měla být považována za rizikový faktor pro vznik hluboké žilní trombózy bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost klinických projevů, jako jsou varixy.
Žilní onemocnění je velmi časté a podhodnocované onemocnění s vysokou morbiditou - dlouhodobá pracovní neschopnost (10-15 %) a v pozdějších stadiích až invalidita.1
PATOGENEZE CHRONICKÉHO ŽILNÍHO ONEMOCNĚNÍ
Profesorka Pospíšilová8 ve svém článku shrnuje nejnovější poznatky o patogenezi CVD takto: „Dnes je známo, že v etiopatogenezi chronického žilního onemocnění se uplatňuje zánětlivá reakce vyvolaná adhezí leukocytů k endoteliálním buňkám žilní stěny. Při kontaktu s cévním endotelem se leukocyty aktivují a spouštějí celou kaskádu zánětlivých změn. Žilní hypertenze a střihový stres jsou příčinou infiltrace žilních stěn a chlopní mastocyty, monocyty, makrofágy a T lymfocyty, které i zde uvolňují zánětlivé mediátory, které dráždí nervová zakončení ve stěně velkých i malých žil.“
Klíčovou roli v progresi CVD tedy sehrává zánět. Díky tomu dochází ke změnám v oblasti mikrocirkulace i makrocirkulace, v oblasti lymfatických kapilár a také postkapilárních venul. To vede k různorodým změnám v kůži, např. k ischemii, hypoxii, fibrotickým změnám až k destrukci podkožní tkáně a rozpadu do bércového vředu.
PROGRESE CHRONICKÉHO ŽILNÍHO ONEMOCNĚNÍ
Podstatným zjištěním prospektivního průzkumu je progrese do vyšší klinické třídy CEAP až u 4 % pacientů se známým žilním onemocněním.3 Informace o progresi chronického žilního onemocnění do vyšších stadií přináší ale i další studie. Edinburgh Vein Study, kterou publikoval dr. Lee v Journal of Vascular Surgery v roce 2015, přinesla zajímavé výsledky.9 V průběhu 13,4 roku při sledování 334 pacientů bylo zjištěno, že k progresi CVD došlo u více než 58 % pacientů. Během jiného 6,6letého sledování v tzv. Bonn Vein I a II Study došlo k progresi CVD do vyšších stadií u téměř 30 % účastníků studie s varixy.10
V této souvislosti sehrává velmi důležitou roli skutečnost, že bércové ulcerace žilní etiologie patří k nejčastěji se vyskytujícím chronickým ranám (udává se, že tvoří až 80 % ze všech nehojících se ran). Tyto rány jsou podle statistických údajů v 60-80 % bolestivé, šokující je údaj, že až v 20 % se jedná o bolest extrémní11, která významně narušuje kvalitu života pacientů.
Výsledky studií naznačují, že přibližně třetina až polovina pacientů s CVD vykazuje progresi choroby během 10letého období.2 Progrese CVD byla rychlejší v posttrombotických končetinách než u těch, kteří měli primární chronické žilní onemocnění. Kvůli pravděpodobné kombinaci refluxu a obstrukce, stejně jako multisegmentárnímu žilnímu postižení2.
Příznaky chronického žilního onemocnění jsou známy po celá desetiletí, ne-li po staletí. Ovšem až v nedávné době byl jejich systematický popis zveřejněn ve formě konsenzuálního prohlášení.12 Specialisté se shodují na tom, že se velmi často vyskytuje jeden nebo více intenzivních symptomů, které přivádějí pacienta k vyšetření a vyžadují lékařskou, chirurgickou nebo endovaskulární intervenci. Vzhledem k tomu, že chronická žilní nemoc je progresivní onemocnění, pacienti se často ptají na rizika s tímto onemocněním spojená a přijímají léčbu v naději, že tím eliminují progresi do vyšších stadií.2 Zatím ovšem chybí přímé důkazy o tom, že přítomnost některého specifického příznaku souvisí s mírou progrese.2
JAK SE ŽIJE S CHRONICKÝM ŽILNÍM ONEMOCNĚNÍM
Abychom se mohli lépe vžít do potřeb pacienta trpícího žilním onemocněním, pohlédněme na jejich obtíže prostřednictvím tří příběhů pacientek zastupujících jednotlivá stadia CVD.
Stadium C0s-C1
Paní Pavle je 45 let. Pracuje už patnáct let jako kadeřnice, předtím byla do dvou porodů prodavačkou. Pobolívání nohou a pocity těžkých nohou začaly právě s prací prodavačky, kdy hodně stála. Z období dospívání si pamatuje více viditelnou žilní kresbu a později v období gravidit viditelné červené žilky na stehnech. Po porodech a po pár letech v kadeřnictví měla každý večer oteklé kotníky, přes den těžké nohy a v noci se budila s křečemi. Na kůži ale zatím žádné větší projevy kromě mnohočetných „metliček“ nepozorovala (obr. 1).
Její maminka měla už ve 30 letech viditelné varixy, následně i kožní změny, kterým říkala „fialové nohy“ a ve 37 letech se léčila pro bércový vřed. Tato skutečnost, přibývající subjektivní obtíže, kvůli kterým přestala běhat, a také neestetické žilky na štíhlých nohách vedly paní Pavlu k vyšetření u praktického lékaře a následně na kožní ambulanci. Do té doby se nijak neléčila.
Duplexní sonografické vyšetření a následné vyšetření u cévního chirurga MUDr. Marka Šlaise přineslo tento závěr: Mírná insuficience VSM (vena saphena magna) vlevo. Jinak normální nález na hlubokém i povrchovém žilním systému dolních končetin, mnohočetné mikrovarixy a retikulární varixy. Doporučení: Konzervativní postup, skleroterapie, kompenzace statické zátěže, kompresní punčochy II. kompresní třídy do práce.
Paní Pavla od té doby chodí každý rok na pravidelné kontroly, do práce nosí stehenní kompresní punčochy II. kompresní třídy a denně užívá venofarmakum, v tomto případě mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci (MPFF) - Detralex, který je silně doporučován kromě jiného i na redukci bolesti, otoku, křečí a tíhy dolních končetin13, tj. obtíží, které paní Pavlu trápily. Každé dva roky chodí také na kapalinovou sklerotizaci. Je to metoda vhodná na menší typy varixů, retikulární varixy a také drobnější kmeny a u pacientů je velmi oblíbená.14 Pravidelná chůze a pilates zajišťují zapojení žilně-svalové pumpy a zlepšení žilního návratu. Paní Pavla nosí kompresní punčochy i v letním období, ale pouze v práci, kde má klimatizaci. Venofarmakum Detralex užívá celoročně. Vyzkoušela si období bez něj, kdy si jej zapomněla nechat předepsat před odjezdem na dovolenou, a vrátila se opět s bolestí a křečemi dolních končetin.
Tento příběh ukazuje na význam včasného vyšetření pacientů, kteří mají v rodinné anamnéze přítomnost žilního onemocnění nebo mají některé z typických příznaků. V praxi se velmi často setkávám s pacientkami, které mají minimální klinický nález, ale po fyzické zátěži pozorují ve večerních hodinách bolestivost v oblasti dolních končetin. Tyto obtíže se po nasazení venofarmaka výrazně sníží, v některých případech i zcela vymizí. Tento jev nazýváme přechodný reflux a je označován za nulté stadium chronického žilního onemocnění.
U všech pacientů s podezřením na žilní nemoc je klíčové ultrazvukové vyšetření dolních končetin a vyloučení jiné příčiny pacientových stesků. V případě odhalení žilního onemocnění jako původce symptomů snižujících kvalitu života pacientů není důvod odkládat léčbu, byť se klinicky jedná pouze o drobné mikrovarixy.
Podle posledních guidelines, kde autoři v první části hodnotí účinek venofarmak z pohledu mechanismu účinku a jejich vlivu na jednotlivá stadia chronického žilního onemocnění a ve druhé části pak hodnotí účinek venofarmak na jednotlivé symptomy nebo projevy žilní nemoci a na kvalitu života, má nejvíce silných doporučení v řešení subjektivních obtíží pacientů MPFF, poté následují Ruscus (listnatec), oxerutiny a extrakt ze semene pakaštanu koňského.13
V případě této pacientky jsou zajímavé poměrně velké obtíže, které jsou provázené diskrétním klinickým nálezem. Pacientku přivedly do ambulance právě bolesti a nepříjemné pocity v dolních končetinách. Pokud pacienti přicházejí v těchto počátečních stadiích žilního onemocnění, jsou včas poučeni o vývoji onemocnění, o preventivních opatřeních a vhodné celkové terapii.
Stadium C2-C4
Paní Lenka je velmi energická a pracovitá čtyřicetiletá žena s hezkými ženskými tvary. Pracuje jako úřednice a většinu dne sedí u počítače. I díky tomu přes deset let bojuje s vyšší hmotností. Má jednoho dospělého syna. Vyrůstala na vesnici, takže jako dítě měla dostatek pohybu. Na střední škole hrála pravidelně volejbal. Po vysoké škole už sportovala spíše rekreačně. Několik let je sledována na revmatologii pro leukocytoklastickou vaskulitidu a na endokrinologii. Od svých patnácti let, kdy se jí při šplhu poprvé objevilo „klubko drobných žilek pod kolenem, které nikdy nezmizelo“, pozoruje postupně se objevující metličkové varixy na stehnech a na bércích. Zhoršení pozorovala v období těhotenství, kdy jí občas obtěžovaly pocity těžkých nohou, ale jinak se cítila dobře. Pracovala jako laborantka, takže byla neustále v pohybu. Vzhledem k tomu, že neměla v oblibě šortky a krátké sukně, drobné přibývající žilky neřešila, nikdy nebyla na cévním vyšetření.
První výraznější subjektivní obtíže zaznamenala po změně zaměstnání. Stala se úřednicí, zároveň si dodělávala vysokou školu, takže přes den a častokrát do noci spíše seděla. Nohy otékaly, bývaly neklidné, ale nebyl čas to řešit. Před pěti lety se začala bolest i otoky dolních končetin zhoršovat. A to více vpravo, v noci se občas přidaly křeče, přes den i pálení a svědění kůže. Na pravém bérci měla mohutnější varixy, otok mívala i v průběhu celého dne, na obou dolních končetinách měla mnohočetné metličky. Protože se z práce vracela až pozdě večer, své obtíže řešila zvednutím nohou a studenou sprchou. I když mají oba rodiče křečové žíly, nepřikládala svým obtížím větší váhu.
V roce 2014 jí při letu na dovolenou oteklo pravé lýtko. Po třech dnech klidového režimu a naložení elastických obinadel byl otok menší. Až obava z trombózy ji po návratu přivedla k vyšetření. Cévní chirurg její stav uzavřel takto: Objektivně klidné mohutnější varixy, výrazné retikulární žíly a metličky v typických lokalizacích (obr. 2 a 3). Vaskulární sonografie žil dolních končetin - vpravo safenofemorální junkce s refluxem, VSM dilatována na 1,1 cm, VSM vede na bérec, kde je distální bod refluxu; vlevo safenofemorální junkce s malým refluxem, VSM dilatována na 6-7 mm. Indikována endovaskulární laserová ablace (EVLA) VSM, flebektomie. Dále běžná prevence, vyvarovat se statické zátěže, ideální redukce hmotnosti.
Zákrok proběhl před čtyřmi lety, zcela bez obtíží, bez nutnosti neschopenky. Podle dostupné literatury dosahuje úspěšnost EVLA v ročním sledování až 98 %.14 Po půl roce následovala kapalinová sklerotizace zbývajících drobných metliček. S výsledným efektem byla paní Lenka velmi spokojená. Od zákroku nosí kromě letního období pravidelně kompresivní punčochy, na které si už zvykla. Pravidelně také užívá MPFF (Detralex) a snaží se několikrát týdně provozovat alespoň hodinu rychlou chůzi a každý večer provádí žilní gymnastiku. Užitečnost a smysl užívání venofarmaka si prověřila sama, když si zapomněla lék vzít s sebou na prodloužený víkend a už po jednom dni pociťovala těžké nohy a bolestivost.
O typu chirurgické metody rozhoduje cévní chirurg. „Stripping je v kombinaci s flebektomií dodnes nejpoužívanější technikou k odstranění insuficientních povrchových kmenů. Je považován za standard a při vývoji nových technik se tyto nové techniky vždy poměřují s jeho výsledky. Pětiletá úspěšnost přesahuje 94 %,“ píše MUDr. Novotný ve svém článku o současném pohledu chirurga na operaci křečových žil.14
Hlavní nevýhodou této metody je nutnost celkové anestezie, bolestivost a dlouhá doba rekonvalescence pohybující se běžně kolem šesti týdnů. Výhodou nových endovaskulárních technik (endovaskulární laser, radiofrekvenční ablace, ošetření párou, kryoablace, mechanochemická ablace a lepení cyanoakrylátem) je minimalizace zátěže pro pacienta, ambulantní ošetření, pouze svodná nebo infiltrační anestezie, rychlá rekonvalescence bez nutnosti pracovní neschopnosti a také výrazně lepší kosmetický výsledek.14 Důležité je si uvědomit, že chirurgické metody neřeší podstatu žilního onemocnění, ale jeho důsledek.
Stadium C5-C6
Paní Marie vyrůstala se svojí starší sestrou v domě s rozsáhlým statkem, který tvořila pole a hospodářská zvířata. Protože byl její otec poměrně často mimo domov, hospodářství udržovala v chodu ženská část rodiny. Tři ženy po škole a po práci tvrdě dřely. Paní Marie se jako velmi mladá vdala a porodila dvě dcery. Přestěhovala se k manželovi do domu také s velkým statkem a zvířaty. Pamatuje si, že už její maminka měla „modré nohy“ plné křečových žil a ve vyšším věku i bércové ulcerace.
V mládí pracovala paní Marie nejdříve jako sekretářka, poté dělala v účtárně a následně až do důchodu ve skleníku. Manžel býval pracovně poměrně často mimo domov. Dcera pracovala jako zootechnička a domů vozila různá zvířata, o která se ale nestíhala postarat. Výrazné křečové žíly pozorovala paní Marie asi od svých padesáti let. Na operaci z mnoha důvodů však nešla, převládal zejména strach. Před deseti lety praktický lékař poprvé zaznamenal kolísavý tlak a arytmii. Od aplikace kardiostimulátoru zhubla 8 kg a od té doby si udržuje stabilní váhu. Krátce před odchodem do důchodu prodělala operaci štítné žlázy a močového měchýře.
Dnes je paní Marii osmdesát let. V roce 2015 byla kvůli nehojícím se ranám vyšetřena cévním chirurgem, který ve své zprávě konstatoval toto: Pacientka s mohutnými varixy pravé dolní končetiny, aktivní ulcerace za kotníkem, hyperpigmentace. Masivní reflux v oblasti vena saphena parva a malý reflux safenofemorální junkce (obr. 4 a 5). Doporučil kombinovaný operační výkon, který pacientka v té době odmítla.
Rána byla pod vedením kožní ambulance a za pomoci sester z Agentury domácí péče léčena prostředky pro vlhké hojení, denně byla naložena precizní komprese, pacientce byla doporučena režimová opatření a z venofarmak MPFF (Detralex). Pacientka negovala pocity těžkých nohou, neměla výraznější otoky a bolela ji pouze rána. Klinický nález odpovídal šestému stadiu CVD. Postupně došlo k zahojení defektu. Za rok ale nastala recidiva bércové ulcerace. Po konzultaci s cévním chirurgem byla provedena pěnová sklerotizace bércových varixů s poučením pacientky o možné nedostatečnosti tohoto zákroku. Pacientka trvale odmítala operaci.
V září 2018 byla vzhledem k progresi ulcerace opět provedena pěnová sklerotizace. Tato vedla k postupnému uzavírání rány na pravém bérci a k ústupu bolesti. Nyní je v oblasti bérce drobná rána velikosti 1 x 0,5 cm (obr. 6). Pacientka je nadále velmi aktivní, vaří pro celou rodinu, pečuje o různá domácí zvířata a častokrát hlídá milovaného vnuka. Říká: „Nedokážu přes den sedět, ale když si večer sednu, zvednu si nohy na měkkou podložku.“
Před dvěma roky pacientka přišla kvůli plicní embolii o dceru. Byla zvyklá trávit s dcerou hodně času, pomáhala ji v práci, doma, jezdily na společné výlety. Od jejího odchodu ztratila radost z běžných dnů. Toto je zdánlivě nesouvisející fakt s žilním onemocněním, ale psychický stav nemocných a získávání pacientů ke spolupráci v léčbě jejich onemocnění jsou pro celkový ozdravný proces klíčové.
Vzhledem k pokročilému nálezu na žílách pacientky by jako terapeutický plán byla mnohem lepší operace. Po několika rozhovorech pacientka nakonec s operačním řešením souhlasila. Do té doby má nasazena venofarmaka (v tomto případě MPFF, Detralex), aplikuje kompresi krátkotažnými obinadly a péči o ránu. Léčba s MPFF byla zvolena proto, že přináší prospěch v podobě snížení bolestivosti, řešení postižení kapilár a fibrotických změn v kůži a redukci zánětu provázejícího všechna stadia CVD, a také proto, že tento lék se jako jediné venofarmakum může opřít o pět prospektivních randomizovaných a kontrolovaných studií, do kterých bylo zahrnuto 723 pacientů. Výsledky těchto studií prokazují o 32 % větší pravděpodobnost zhojení ran oproti kontrolní skupině.13
Faktory, které mohou vést ke vzniku b ércového vředu žilní etiologie, jsou tyto: závažnost klinického žilního onemocnění, zejména přítomnost kožních změn, hluboká žilní trombóza v anamnéze, body mass index (BMI) > 30 kg/m2, kouření, reflux v hlubokých žílách, snížená činnost žilně-svalové pumpy dolních končetin, daná omezenou pohyblivostí pacienta, omezený rozsah pohybu v kotníku a také přítomnost lipodermatosklerózy, corona phlebectatica a ekzému v oblasti bérce.15 Podle Kakkose2 už pocit otoku a přítomnost otoku (podskupina C3) u pacientů s žilním edémem mohou být považovány za riziko pro budoucí ulceraci. Zavedení preventivních opatření u pacientů s vyšším rizikem vzniku žilního onemocnění může pomoci předcházet rozvoji a progresi chronického žilního onemocnění. K ochranným faktorům před progresí CVD patří dobrá dorzální flexe v kotníku a funkční žilně-svalová pumpa.2
CO MAJÍ TYTO PŘÍBĚHY SPOLEČNÉHO
Ve všech těchto příbězích se objevuje téma genetického podkladu onemocnění. Ve všech se vyskytuje kombinace různých symptomů chronického žilního onemocnění, které jsou rozmanité a často se kombinují. A ve všech se objevuje také téma snížené kvality života pacientek, a to od nespokojenosti s nevzhledností dolních končetin až po intenzivní bolest a křeče. „Estetický“ nedostatek vede k omezování pacientek ve výběru oblečení, společenských akcí a k celkovému psychickému diskomfortu. Ostatní symptomy omezují pacientky v běžných denních činnostech a snižují kvalitu jejich života. Z těchto tří příběhu je také patrné, že intenzita potíží vždy neodpovídá stupni postižení žilního systému.
U všech tří pacientek je klíčová konzervativní terapie, která se opírá o tři pilíře - kompresivní terapii, venofarmakum a režimová opatření. Základním principem správného životního stylu u žilních chorob je vhodná pohybová aktivita - např. chůze, plavání, cyklistika, žilní gymnastika vestoje, v sedě i v leže nebo také masáže chladnou vodou. Důležité je také udržování přiměřené tělesné hmotnosti, pestrá strava s dostatkem vlákniny, volné oblečení, pohodlná obuv na mírně zvýšeném a širokém podpatku.
KDY LÉČIT ŽILNÍ ONEMOCNĚNÍ
Praktičtí lékaři i specialisté jsou denně konfrontováni s otázkou, jestli nasadit léčbu u pacienta, který má klinické obtíže, ale neudává subjektivní problémy, nebo jestli nasadit léčbu u pacienta s výraznými subjektivními obtížemi, ale téměř žádnými klinickými projevy.
Včasná diagnóza a komplexní včasná léčba chronického žilního onemocnění vedou k omezení zánětlivé odpovědi ve všech stadiích žilní nemoci. To hraje významnou roli v prevenci a zpomalení rozvoje tohoto onemocnění do vyšších stadií, zejména do stadia bércového vředu, který významně snižuje kvalitu života pacientů.
Rozhodnutí o léčbě by mělo být v každém případě individuální a závislé nikoli pouze na přítomnosti symptomů a subjektivních znaků, mělo by zohledňovat další související faktory a informace týkající se životní situace pacienta. Kvalita života by měla být prioritou v managementu léčby jakéhokoliv onemocnění.
Pacient profituje ze včasně nasazené léčby. Pacient profituje z kontinuální léčby. A pacient profituje z racionální léčby. S vědomím, že varixy mohou vést ke vzniku bércového vředu, pacientovi léčbu doporučuji. S vědomím, že pacient má subjektivní problémy, které snižují kvalitu jeho každodenního života, negativně ovlivňují jeho dny, pacientovi léčbu doporučuji. A léčba musí zohlednit jeho možnosti, schopnost spolupráce a respektovat jeho životní styl. Každý pacient má být řádně vyšetřen a poučen a v případě potřeby má být do léčby zahrnuta i bezprostřední rodina. Snížit počet pacientů, u kterých dochází každý rok k progresi CVD, může pouze rozhodný a proaktivní přístup k léčbě časných stadií chronického žilního onemocnění.
LITERATURA
- Vojtíšková J. Czech Vein Program. Praktická flebologie 2012;21:8-13.
- Kakkos SK. Which symptoms are more likely to forecast the evolution of chronic venous disease to the advanced stages? Medicographia 2018;40:68-72.
- Yaltirik PH. Therapeutic options to delay the progress of chronic venous disease: the example of micronized purified flavonoid fraction. Medicographia 2018;40:88-94.
- Patra S, Jacob AJ. Presentations, complications and approaches to varicose veins. A clinical study. Journal of Dental and Medical Sciences 2019;18:62-67.
- Rabe E, et al. Vein Consult Program. Int Angiol 2012;31:105-115.
- Shayakov ME, et al.: Primary venous insufficiency increases risk of deep vein thrombosis. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2016;4:161-166.
- Karetová D. Chronické žilní onemocnění končetin ve světle mezinárodních doporučení publikovaných v roce 2018. Postgraduální medicína 2019;21:52-57.
- Pospíšilová A. Symptomy u chronického žilního onemocnění a jak jim předcházet v nastávajícím teplém období. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR 2013;3:54-58.
- Lee AJ, et al. Progression of varicose veins and chronic venous insufficiency in the general population in the Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg Venous Lym Dis 2015;3:18-26.
- Pannier F, Rabe E. Bonn Vein Study. The relevance of the natural history of varicose veins and refunded care. Phlebology 2012;27(suppl 1):23-26.
- Zimolová P Podceňované chronické žilní onemocnění. Causa subita 2018;21:86-88.
- Mansillha A, et al. Epidemiologic data on progression in venous pathology: where are we today? Medicographia 2018;40:63-67.
- Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018;37:181-254.
- Novotný K. Současný pohled cévního chirurga na operaci křečových žil. Postgraduální medicína 2019;21:33-37.
- Rabe E. Prevalence and incidence of venous leg ulcer and lymphedema in the general population. Phlebolymphology 2015;22.