Léčba arteriální hypertenze v kontextu celkového kardiovaskulárního rizika – nástroje a nástrahy na cestě k cílovým hodnotám

01/2025

MUDr. Ivona Šimková; MUDr. Eva Kociánová, Ph.D.; MUDr. Jana Obrová; MUDr. Tomáš Kvapil; MUDr. Jan Olšr; MUDr. Renáta Aiglová, Ph.D.; prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc.

I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc

 

SOUHRN

Článek se zabývá farmakoterapií arteriální hypertenze. Zdůrazňuje důležitost odhadu a snížení celkového kardiovaskulárního rizika ve snaze o ovlivnění dlouhodobé prognózy. Kromě platné definice hypertenze zmiňuje také novou kategorii elevovaného krevního tlaku, která je vymezena současnými doporučenými postupy European Society of Cardiology z roku 2024. Správně zvolená farmakologická léčba, zvláště kombinační, je zásadní nejen pro okamžitou účinnou kontrolu krevního tlaku, ale také pro prevenci komplikací, na prvním místě cévní mozkové příhody (CMP). Zmíněny jsou přínosy fixních kombinací s důrazem na adherenci a perzistenci pacientů i terapeutickou inercii. Kazuistika pětačtyřicetileté pacientky ilustruje širší využitelnost fixních kombinací při iniciální terapii mírné hypertenze.

 

Klíčová slova

arteriální hypertenze, kardiovaskulární riziko, adherence, antihypertenziva, fixní kombinace

 

SUMMARY

The pharmacotherapy of arterial hypertension is discussed in the article. The importance of estimating and reducing overall cardiovascular risk is emphasized in an effort to influence long-term prognosis. In addition to the valid definition of hypertension, a new category of elevated blood pressure is mentioned, which is defined by 2024 European Society of Cardiology guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Appropriately chosen pharmacological treatment, especially combination treatment, is considered crucial not only for the immediate effective control of blood pressure but also for the prevention of complications, primarily stroke. The benefits of fixed-dose single-pill combination treatment are highlighted, with an emphasis on patient adherence and persistence, as well as therapeutic inertia. A case study of a 45-year-oid female patient is presented to illustrate the broader applicability of single pill combinations in the initial treatment of mild hypertension.

 

Key words

arterial hypertension, cardiovascular risk, adherence, antihypertensive medication, fixed combination

 

 

Celý článek je dostupný pouze pro předplatitele

Staňte se pravidelným odběratelem našeho časopisu Revue Farmakoterapie...

 

VÍCE O PŘEDPLATNÉM

 

ÚVOD

Arteriální hypertenze (AH) je ve vyspělých zemích závažným zdravotním a socioekonomickým problémem.1 Podle dat Národního registru hrazených zdravotních služeb bylo v České republice v roce 2023 léčeno pro AH 2 208 895 osob ve věku 25 a více let, tedy okolo 20 % populace. Počet léčených mužů a žen byl vyrovnaný (48,88 % mužů vs. 51,12 % žen) a je jasně patrný nárůst prevalence hypertenze s přibývajícím věkem (10 602 léčených v kategorii 25-29 let vs. 343 521 léčených v kategorii 70-74 let).2

Poslední doporučené postupy European Society of Cardiology věnované AH ponechávají v platnosti definici AH jako zvýšení systolického krevního tlaku (TK) měřeného v ordinaci ≥ 140 mm Hg nebo diastolického TK ≥ 90 mm Hg. Zavádějí však pojem elevovaný TK definovaný hodnotami systolického TK 120-139 mm Hg nebo diastolického TK 70-89 mm Hg.3 Tato kategorie má své opodstatnění vzhledem ke kontinuálnímu nárůstu kardiovaskulárního (KV) rizika již od hodnot TK 120/80 mm Hg. Vysoce rizikoví jedinci s elevovaným TK pak budou profitovat z farmakoterapie. Od hodnoty TK 150-160/80-90 mm Hg narůstá i celková mortalita.4 Cílové hodnoty TK jsou pro všechny pacienty stanoveny stejně mezi 120-129/70-79 mm Hg.3

Arteriální hypertenze patří mezi hlavní ovlivnitelné rizikové faktory (RF) rozvoje KV onemocnění. Cílem léčby není pouze snížení TK, ale ovlivnění celkového KV rizika.4 Ke stratifikaci pro zdánlivě zdravé jedince ve věku 40-69 let je doporučováno SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation), pro osoby ve věku 70 a více let SCORE2-OP. Pro diabetiky mladší 60 let pak využíváme program SCORE2-Diabetes, jehož cílem je identifikovat nízce rizikové diabetiky, u kterých není vyžadována farmakologická léčba RF. Osoby se středně těžkým a těžkým chronickým onemocněním ledvin, známým KV onemocněním, s poškozením cílových orgánů hypertenzí, diabetem nebo familiární hypercholesterolemií jsou považovány za vysoce nebo velmi vysoce rizikové.4

 

FARMAKOTERAPIE HYPERTENZE

Nefarmakologická opatření jsou součástí terapie každého hypertonika. Přínos farmakoterapie je pak nesporný. Správně zvolená antihypertenziva redukují výskyt CMP a srdečního selhání, v menší míře ischemické choroby srdeční, renálního selhání a fibrilace síní.1

Základními pilíři v terapii jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI), blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (sartany), dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů, thiazidová diuretika a thiazidům podobná diuretika a beta-blokátory. Tyto skupiny preferujeme pro jejich prokázaný benefit v redukci KV rizika.1'5 První čtyři jsou první volbou, poněvadž důkazy svědčící pro snížení rizika CMP jsou nejsilnější. Beta-blokátory by měly být rezervovány pro pacienty s anginou pectoris, srdečním selháním, po infarktu myokardu či ke kontrole srdeční frekvence.3 Své opodstatnění mají i u dalších, méně častých onemocnění, které mohou být sdruženy s AH, j ako je obstrukce výtokového traktu levé komory nebo syndrom dlouhého intervalu QT. Zaujímají pevné místo v terapii gravidních hypertoniček.7

V současné době je kladen velký důraz na kombinační léčbu. Ta umožňuje ovlivnění různých patofyziologických mechanismů a je účinnější při dosahování cílových hodnot TK.8,9 Aditivní či synergický účinek umožňuje využití nižších dávek antihypertenziv, redukuje se tak riziko nežádoucích účinků.10,11 Při zahajování terapie preferujeme až na výjimky kombinaci nízkých dávek antihypertenziv před monoterapií.12

Doporučovanou úvodní kombinací jsou blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) (inhibitory ACE nebo blokátory AT1) s dihydropyridinovými kalciovými blokátory nebo diuretiky. Výhodou pro pacienta je menší míra nežádoucích účinků jednotlivých přípravků, ale i rychlejší a účinnější kontrola TK.10,13 Pokud iniciálně zvolíme kombinační léčbu, pak ideálně ve formě fixní kombinace.3,9,13

S dlouhodobou terapií jsou neodmyslitelně svázány pojmy jako adherence, perzistence a terapeutická inercie. Adherence vyjadřuje ochotu pacienta podvolit se léčebným doporučením, pojem perzistence pak nakolik je nemocný dlouhodobě schopen dodržovat stanovený léčebný režim, včetně užívání medikace. Opakovaně se ukazuje, že velmi špatnou adherenci k léčbě mají hypertonici.14 Nízká adherence je pak příčinou pseudorezistentní hypertenze, zhoršené kontroly TK a následně nárůstu KV komplikací.15-17 Fixní kombinace jsou jedním z nástrojů, jak zvýšit adherenci a perzistenci.18,19

Stále poměrně častým problémem v běžné denní praxi je terapeutická inercie, označující neochotu lékaře zahájit či měnit již zavedenou léčbu.20 Při iniciálně zvolené monoterapii zůstávají pacienti často měsíce až léta bez adekvátních úprav medikace. To je dalším důvodem, proč začínat kombinační léčbou AH, kterou většina nemocných k dosažení cílových hodnot TK vyžaduje.21

K dispozici máme řadu fixních dvojkombinací s různými dávkami jednotlivých antihypertenziv, které umožňují zavést terapii nižšími dávkami léčiv s možností uptitrace či převedení pacienta na trojkombinaci. Zjednodušení léčebného režimu je výhodné jak pro pacienta, tak pro preskribujícího lékaře, na jehož straně může redukovat terapeutickou inercii.22

 

KAZUISTIKA

Pětačtyřicetiletá pacientka se dostavila k vyšetření pro palpitace a diskrétní bilaterální perimaleolární otoky. Při vstupním vyšetření jsme zjistili nadváhu s indexem tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) 29,5 kg/m2, TK naměřený v ordinaci byl 140/95 mm Hg a tepová frekvence byla 65/minutu. V osobní anamnéze pacientka uvedla gestační hypertenzi během obou gravidit. V současnosti prochází menopauzou. Jde o nekuřačku. V rodinné anamnéze jsme zjistili CMP u matky před 60. rokem života. Vyšetření dvanáctisvodovou elektrokardiografií nevykazuje abnormality.

V laboratorním vyšetření je prokázána hypercholesterolemie s koncentracemi celkového cholesterolu 5,5 mmol/l a LDL (lipoproteiny s nízkou hustotou, low-density lipoprotein) cholesterolu 3,6 mmol/l, HDL (lipoproteiny s vysokou hustotou, high-density lipoprotein) cholesterolu 1,2 mmol/l, dále koncentrace cholesterolu ve všech typech přenašečů kromě HDL (non-HDL cholesterolu) je 4,3 mmol/l, normální koncentrace triglyceridů, zvýšená koncentrace glukózy nalačno s hodnotami 6,1 mmol/l a koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA1c) 42 mmol/mol. Mineralogram, azotemie, glomerulární filtrace i thyreotropní hormon jsou v mezích normy. Koncentrace lipoproteinu (a) byla zvýšená (viz tab. 1).

 

24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) prokazuje hypertenzi s průměrným TK za 24 hodin 142/92 mm Hg. V průběhu dne je patrné kolísání TK s maximem při ranních špičkách (graf 1). Echokardiografický nález j e v mezích normy a při Holterově monitoraci EKG prokazujeme pouze ojedinělé síňové a komorové extrasystoly. Koncentrace glukózy v plazmě žilní krve po dvou hodinách po zátěži 75 g glukózy stoupá na 8 mmol/l, tedy do pásma porušené glukózové tolerance.

Pacientce jsme nově diagnostikovali arteriální hypertenzi, hypercholesterolemii a prediabetes. Kalkulované riziko KV příhody v následujících deseti letech podle systematického odhadu (Systematic Coronary Risk Estimation 2, SCORE 2) je 2,1 %, tedy nízké až střední riziko.23

Ve druhém kroku jsme přistoupili ke zhodnocení netradičních modifikátorů rizika, mezi které patří i gestační hypertenze. Ta přináší ženám zvýšení dlouhodobého KV rizika oproti ženám bez anamnézy AH v těhotenství.3,24-27 V rodinné anamnéze jsme identifikovali CMP u matky ve věku 59 let. Pozitivní rodinná anamnéze předčasné KV příhody přináší mírné zpřesnění predikce KV příhody pouze u pacientů se středním rizikem.28

Dále jsme revidovali všechny další faktory, které podporovaly zahájení farmakoterapie. Protože porucha glukózové tolerance je provázena zvýšením celkové mortality a zvýšeným rizikem vzniku KV onemocnění, zohlednili jsme ji v rozhodovacím procesu stejně jako elevovanou koncentraci lipoproteinu (a), která je asociována se zvýšeným rizikem myokardiálního infarktu a ischemické choroby srdeční.29 Období po menopauze může být u žen spojeno se strmějším vzestupem TK a nárůstem KV rizika vzhledem ke ztrátě protektivního vlivu estrogenů. S pacientkou jsme prodiskutovali uvedené skutečnosti a vysvětlili jí potenciální benefit farmakoterapie a možné důsledky neléčené AH v dlouhodobém horizontu.

Doporučili jsme zahájení farmakoterapie spolu s režimovými a dietními opatřeními. Iniciálně jsme zvolili fixní dvojkombinaci telmisartan/indapamid 80/2,5 mg. Kvůli velmi dlouhému biologickému poločasu eliminace telmisartanu jsme očekávali 24hodinovou kontrolu TK s optimálními hodnotami poměru trough/peak, a tedy i pokrytí ranních hypertenzních špiček a bezpečnost s udržením účinku až 24 hodin po vynechání dávky přípravku (tab. 2).30,31 Dalšími výhodami přípravku jsou kardioprotektivita srovnatelná s ramiprilem a metabolická přívětivost, pokud pomýšlíme na ovlivnění inzulinové rezistence a lačné glykemie.31-33

Indapamid jsme pak volili pro jeho mírný diuretický účinek při současné metabolické neutralitě ve vztahu ke koncentraci cholesterolu, triglyceridů či glykemickému profilu ve srovnání s hydrochlorothiazidem. Látka vykazuje delší biologický poločas eliminace, vyšší účinnost a lepší ochranu proti orgánovému poškození při srovnání s thiazidovými diuretiky (tab. 3).31,34 Vzhledem k probíhající menopauze s rizikem zvýšení kostní resorpce je výhodnou společnou vlastností thiazidových a thiazidům podobných diuretik snížené vylučování kalcia močí.35

Fixní kombinace telmisartan/indapamid je k dispozici v síle 80/2,5 mg, nicméně tableta je opatřena půlicí rýhou, proto jsme mohli zahájit terapii lehké hypertenze poloviční dávkou s možností uptitrace přípravku. K ovlivnění lipidového spektra jsme zvolili atorvastatin 10 mg. S pacientkou byla probrána dietní a režimová opatření.

Na kontrolním vyšetření po třech měsících nemocná udávala dobrou snášenlivost medikace, kontrolní AMTK vykazovalo optimální kontrolu TK po celých 24 hodin. Došlo k úpravě lipidového spektra s dosažením cílové hodnoty LDL cholesterolu. Vzhledem k neúspěchu při snaze o redukci hmotnosti a prediabetu byl přidán metformin 500 mg. Zavedenou medikaci pacientka dlouhodobě dobře toleruje a bylo dosaženo komplexního ovlivnění hlavních KV rizikových faktorů.

 

 

 

ZÁVĚR

Ač disponujeme sofistikovanými skórovacími systémy, při zahajování terapie AH je třeba zhodnotit i další faktory přispívající k nárůstu KV rizika a přihlédnout k pacientovým preferencím. Včasná iniciace léčby u mladších jedinců vede ke zkrácení doby, po níž je organismus vystaven škodlivým dopadům vysokého TK. Přitom právě u mladších osob je tendence k bagatelizaci KV rizika.

Komplexnímu ovlivnění RF je třeba se pečlivě věnovat a vyhradit si potřebný čas na jednotlivé pacienty. Individualizovaný přístup je i cílem Ambulance preventivní kardiologie v Centru zdraví a prevence ve Fakultní nemocnici Olomouc, která nabízí program základní a rozšířené KV prevence, zaměřené na diagnostiku RF, individuální zhodnocení kardiovaskulárního rizika a navržení optimální léčebné strategie.

 

LITERATURA

  1. Widimský J, Filipovský J, Ceral J,et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze - verze 2022. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze & kardiovaskulární prevence 2022;12:1-25.
  2. Benešová K, Jarkovský J, Klika P, et al.; Národní zdravotnický informační portál Hypertenze v populaci ČR [online]. Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2023. Dostupné z: http://www.nzip.cz/data/1663-hypertenze
  3. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024;45:3912-4018.
  4. Luo D, Cheng Y, Zhang H, et al. Association between high blood pressure and long term cardiovascular events in young adults: systematic review and meta-analysis. Brit Med J 2020;370:m3222.
  5. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 4. Effects of various classes of antihypertensive drugs--overview and meta-analyses. J Hypertens 2015;33:195-211.
  6. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957-967.
  7. Mancia G, Kjeldsen SE, Kreutz R, et al. Individualized beta-blocker treatment for high blood pressure dictated by medical comorbidities: indications beyond the 2018 European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Guidelines. Hypertension 2022;79:1153-1166.
  8. MacDonald TM, Williams B, Webb DJ, et al. Combination therapy is superior to sequential monotherapy for the initial treatment of hypertension: a double-blind randomized controlled trial. J Am Heart Assoc 2017;6:e006986.
  9. Chow CK, Atkins ER, Hillis GS, et al. Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomised, double-blind, activecontrolled trial. Lancet 2021;398:1043-1052.
  10. Law MR, Wald NJ, Morris JK, et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.
  11. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122:290-300.
  12. Salam A, Kanukula R, Atkins E, et al. Efficacy and safety of dual combination therapy of blood pressure-lowering drugs as initial treatment for hypertension: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens. 2019;37:1768-1774.
  13. Nolde JM, Atkins E, Marschner S, et al. Effect of initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension on ambulatory blood pressure indices: results from the QUARTET Study. Circulation 2023;148:375-377.
  14. Vráblík M, Adherence a možnosti jejího ovlivnění. Med Praxi 2013;10:369-371.
  15. Kociánová E, Táborský M, Václavik J. A practical approach to assessment of non-adherence to antihypertensive treatment. J Hypertens 2023;41:1371-1375.
  16. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, et al. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients. Circulation 2009;120:1598-1605.
  17. Yiannakopoulou E, Papadopulos JS, Cokkinos DV, et al. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control. ur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:243-249.
  18. Parati G, Kjeldsen S, Coca A, et al. Adherence to single-pill versus free-equivalent combination therapy in hypertension: a systematic review and meta-analysis. Hypertension 2021;77:692-705.
  19. Masi S, Kobalava Z, Veronesi C, et al. Real-world analysis on drug utilization, cardiovascular hospitalization and healthcare costs of patients on single pill vs free combination of perindopril/bisoprolol in Italy. J Hypertens 2023;41(Suppl 3):e81.
  20. Vladimír Tuka, Aleš Linhart. Proč stále nedosahujeme cílových hodnot krevního tlaku. Vnitř Lék 2021;67:368-371.
  21. Rea F, Corrao G, Merlino L, et al. Initial antihypertensive treatment strategies and therapeutic inertia. Hypertension 2018;72:846 p853.
  22. Coca A, Whelton SP, Camafort M, et al. Single-pill combination for treatment of hypertension: Just a matter of practicality or is there a real clinical benefit? Eur J Intern Med 2024;126:16-25.
  23. U-Prevent. Personal Rick Profile. Calculators [online]. U-Prevent, nedatováno. Dostupné z: https://u-prevent.com/calculators/score2
  24. Honigberg MC, Zekavat SM, ragam K, et al. Long-term cardiovascular risk in women with hypertension during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2019;74:2743-2754.
  25. Leon LJ, McCarthy FP, Direk K, et al. Preeclampsia and cardiovascular disease in a large UK pregnancy cohort of linked electronic health records: A CALIBER Study. Circulation 2019;140:1050-1060.
  26. Haug EB, Horn J, Markovitz AR, et al. Association of conventional cardiovascular risk factors with cardiovascular disease after hypertensive disorders of pregnancy: analysis of the Nord-Tr0ndelag Health Study. JAMA Cardiol 2019;4:628-635.
  27. Wu P, Haththotuwa R, Kwok CS, et al. Preeclampsia and future cardiovascular health: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017;10:e003497.
  28. Sivapalaratnam S, Boekholdt SM, Trip MD, et al. Family history of premature coronary heart disease and risk prediction in the EPIC-Norfolk prospective population study. Heart 2010;96:1985-1989.
  29. Kamstrup PR, Benn M, Tybjaerg-Hansen A, et al. Extreme lipoprotein(a) levels and risk of myocardial infarction in the general population: the Copenhagen City Heart Study. Circulation 2008;117:176-184.
  30. Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet 2000; 355:637-645.
  31. Kociánová E. Klinické tipy k použití první fixní kombinace telmisartanu a indapamidu. Remedia 2022;32:118-122.
  32. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, Ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-1559.
  33. Wang Y, Qiao S, Han D-W, et al. Telmisartan improves insulin resistance: a meta-analysis. Am J Ther 2018;25:e642-e651.
  34. Liang W, Ma H, Cao L, et al. Comparison of thiazide-like diuretics versus thiazide-type diuretics: a meta-analysis. J Cell Mol Med 2017;21:2634-2642.
  35. Rey P, Spivacow FR, Niedlich G. Indapamide effects on hypercalciuria and bone mineral density. Int J Diabetes Metab Disord 2022;7:206-214.
  36. Zlatohlávek L. Postavení indapamidu mezi diuretiky. Farmakoter Revue 2019;4:227-231.