Těžké astma – stále hledáme rezervy

05/2025

Doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.

Klinika pneumologie 3. LF UK a Fakultní nemocnice Bulovka Praha

SOUHRN

Je nesporné, že se léčba těžkého astmatu v posledních letech v České republice zlepšila. Máme řadu nových účinných biologických léčiv pro těžké astma, která přesně cílí na určený fenotyp. Léčba je indikovaná v národních centrech pro těžké astma (NCTA). Stále ale máme řadu rezerv, které je potřeba odhalit a snažit se léčbu optimalizovat. Jsou to například rezervy ve vyhledávání nových pacientů, neboť zatím léčíme cílenou léčbou asi desetinu pacientů s těžkým astmatem, které v populaci jsou. V článku se budeme zabývat problematikou správného určení těžkého astmatu; i zde máme určité rezervy v komplexním přístupu k těžkému astmatikovi s řadou jiných přidružených faktorů a komorbidit. Článek doplňuje krátký přehled současných biologických léčiv astmatu a jedna kazuistika, která dokladuje možnosti výměny biologik při jejich dysefektu. V reálné praxi se stává, že na začátku správně vybrané léčivo nemusí být u konkrétního jedince plně účinné.

Klíčová slova

astma bronchiale, těžké astma, biologická léčba, hledáme rezervy

SUMMARY

It is indisputable that the treatment of severe asthma has improved in the Czech Republic in recent years. We have a number of new effective biological drugs for severe asthma that precisely target the specified phenotype. Treatment is indicated in national centers for severe asthma (NCTA). However, we still have a number of reserves that need to be identified and optimized. These include, for example, reserves in the search for new patients, as we currently treat only about one-tenth of patients with severe asthma in the population with targeted treatment. In this article, we will address the issue of the correct diagnosis of severe asthma; here, too, we have certain reserves in the comprehensive approach to severe asthmatics with a number of other associated factors and comorbidities. The article is supplemented by a brief overview of current biological asthma drugs and a case study that demonstrates the possibilities of replacing biologics when they are ineffective. In real practice, it happens that a drug that is correctly selected at the beginning may not be fully effective in a particular individual.

Key words

bronchial asthma, severe asthma, biological treatment, looking for reserves

ÚVOD

Astma bronchiale je heterogenní onemocnění obvykle charakterizované chronickým zánětem (nejčastěji eozinofilním) a remodelací dýchacích cest spolu s anamnézou respiračních příznaků, jakými jsou pískoty, dušnost, tíha na hrudi nebo kašel. Příznaky jsou v čase a intenzitě měnlivé, variabilní expirační obstrukce dýchacích cest (bronchiální hyperreaktivita) se může po určitém čase stát trvalou. Astma je stále nemoc, kterou nelze vyléčit, ale je možné ji dostat pod kontrolu. Prevalence astmatu celosvětově vzrůstá, těžkých astmatiků je odhadem kolem 10 %.' Těžké astma je spojeno s rizikem vzniku fixované bronchiální obstrukce, exacerbací, zhorše­nou kvalitou života, morbiditou a vyšší mortalitou a významně zatěžuje finanč­ně celý zdravotní systém.

LÉČBA TĚŽKÉHO ASTMATU KOMPLEXNĚ

Léčba v národních centrech pro těžké astma

Abychom mohli v národních centrech pro těžké astma (NCTA) nabídnout adekvátní cílenou léčbu maximálnímu počtu pacientů, je zapotřebí, aby byli pacienti odesíláni do center včas a po určitém výběru na základě základních vstupních vyšetření a ideálně s kompletní dokumentací. Primárním odesílajícím lékařem je nejčastěji specialista pneumolog nebo alergolog z běžné ambulantní praxe. Ten samozřejmě nemusí přesně klasifikovat tíži astmatu nebo fenotyp. Lékaři v centrech ocení především řádnou souhrnnou dokumentaci a provedení funkčních vyšetření, bronchodilatačních testů, průkaz eozinofilie a alergií. Do centra by měl být odeslán každý astmatik, jehož onemocnění se nedaří uvést pod kontrolu maximální standardní terapií, kterou si následně musíme definovat. Pomůckou je nám i nový doporučený postup.²

Koho tedy do NCTA odeslat?

Do centra by měl být odeslán každý astmatik, jehož onemocnění se při nejlepší snaze nedaří uvést pod kontrolu maximální standardní léčbou.

Maximální standardní léčba znamená nutnost podávání středně vysokých (ev. až vysokých) dávek inhalačních kortikosteroidů (IKS) + přídatnou tzv. kortikosteroid šetřící léčbu (inhalační β₂ mimetika s dlouhodobým působením [long-acting β₂ agonists, LABA], antileukotrieny, inhalační anticholinerika s dlouhodobým působením [long-acting muscarinic antagonist, LAMA], event. teofýliny).

Pro nedostatečnou kontrolu z hlediska pacienta svědčí subjektivní potíže, které přičítá astmatu (denní či noční symptomy, potřeba úlevové medikace, omezení aktivit); z hlediska lékaře se jedná o objektivní nálezy potvrzující aktuálně poruchu funkce plic, opakované exacerbace, progresivní pokles plicních funkcí a/nebo výskyt nežádoucích účinků léčby (hlavně systémové kortikoterapie (SKT). Vhodným nástrojem je sledování příznaků a aktuální úrovně kontroly je test kontroly astmatu (TKA), viz stránka www.astmatest.cz.

Exacerbace je zhoršení příznaků a/nebo funkce plic nad rámec běžného kolísání, trvající minimálně dva dny a vyžadující úpravu léčby. Těžká exacebace je definovaná jako nutnost podání nebo navýšení léčby systémovými kortikosteroidy na dobu tří a více dnů pro zhoršení příznaků astmatu a zahrnuje i podání/navýšení systémové kortikoterapie dle domácího léčebného plánu.

Jako minimum nejlepší snahy náš doporučený postup² doporučuje:

1. Adekvátní poučení o podstatě nemoci a s tím spojené odlišnosti role preventivní a úlevové léčby.
2. Opakované kontroly adherence k léčbě a inhalační techniky. Adherenci je možné kontrolovat pomocí lékových záznamů, velmi užitečným pomocníkem inhalační techniky je stránka www.mujinhalator.cz.
3. Opakovaná vyšetření diferenciálního krevního obrazu na přítomnost eozinofilie. Hlavně při zhoršení/exacerbaci před podáním SKT a alespoň 1x do roka v klidové fázi nemoci.
4. Alergologicko-imunologické vyšetření vždy, kdykoliv se astma zhoršuje z nejasných příčin, alergologické vyšetření musí zahrnovat i průkaz mykotické senzibilizace. Imunologické vyšetření by mělo odhalit imunodeficity a autoimunitní onemocnění (vaskulitidy, endokrinopatie).
5. Identifikace a pokus o ovlivnění komorbidit a expozic (RTG hrudníku, CT hrudníku, ORL vyšetření, intervence k zanechání kouření a redukce váhy, vyšetření spánku).

Kdy pacienta do NCTA odeslat?

Do centra by měl být odeslán každý astmatik v době, kdy spěje do kortikodependence. Léčba trvalou kortikoterapií by neměla být zahajovaná, jejímu zahájení musí předcházet úvaha o biologické léčbě.

1. Kortikodependentní astma je astma, k jehož kontrole je zapotřebí pravidelné podávání systémové kortikoterapie po dobu více než šest měsíců v roce.
2. Pacient, u kterého proběhly více než dva nárazy systémové kortikoterapie/rok pro těžké exacerbace je ohrožen rozvojem kortikodependence.
3. Pacienti vyžadující ke kontrole astmatu dlouhodobé podávání vysokých dávek IKS nespadají do kategorie kortikodependentních, ale jsou ve zvýšeném riziku nežádoucích účinků, doporučuje se i u těchto pacientů zvážit odeslání do centra.

Jak pacienta do NCTA odeslat?

Při odesílání pacientů do centra je potřebné poskytnout základní dokumentaci a vyplnit krátký dotazník s profilem pacienta, který byl publikován v rámci doporučeného postupu.²'³ Způsob předání informací mezi vysílajícím ambulantním pracovištěm a příslušným NCTA, se kterým ambulance spolupracuje, je již otázkou vzájemné komunikace (a pochopitelně i dodržení legislativních norem pro předávání zdravotnické dokumentace).

Dotazník je možno vyplnit i elektronicky. Kontakty na jednotlivá centra lze nalézt na www.tezke-astma.cz.

KLASIFIKACE ASTMATU

Určení závažnosti/tíže astmatu se odvíjí od intenzity protizánětlivé farmakologické léčby potřebné k dosažení plné kontroly. Uvedený přístup ke klasifikaci předpokládá, že pacient předepsanou preventivní léčbu řádně užívá, ovšem za řádné adherence a správné inhalační technice.

Přehled pětistupňové klasifikace podle Global Initiative for Asthma (GINA) 2025 je uveden ve schématu. 1.¹ Těžké astma je takové, které má úroveň terapie na 4.-5 stupni.

Těžké astma

Těžké astma je astma vyžadující ke své kontrole středně vysoké až vysoké dávky IKS v kombinaci s LABA, eventuálně s dalšími kortikosteroidy šetřícími léky (LAMA, antileukotrieny, teofyliny).

Pokud není u pacienta dosaženo kontroly navzdory preskripci maximální farmakoterapie, jedná se v zásadě o dvě klinické situace, které je zapotřebí cíleně diferencovat, a to, zda se jedná o těžké, na standardní léčbu refrakterní astma a/nebo o obtížně léčitelné astma, respektive astmatika (případně, zda nejde o jinou diagnózu).

Obtížně léčitelné astma

Obtížně léčitelné astma (OLA) je astma, kde důvodem nedostatečné kontroly není závažnost vlastního astmatu, ale nerozpoznané nebo nedostatečně ovlivněné komorbidity či souběh diagnóz (obezita, nosní polypy, obstrukční spánková apnoe [OSA], gastroezofageální reflux [gastroesophageal reflux disease, GERD], tracheomalacie, ischemická choroba srdeční [ICHS], neuropatologie aj.) a komplikující situace (sociální aspekty apod), trvající expozice alergenům nebo profesním noxám, kouření a/nebo nízká adherence k léčbě, špatná inhalační technika či specifické osobnostní rysy pacienta.

Těžké refrakterní astma

Těžké refrakterní astma (TRA) je astma, které není kontrolováno navzdory řádnému užívání vysokých dávek IKS v kombinaci s LABA, eventuálně dalšími léky (LAMA, antileukotrieny, teofyliny). K dosažení kontroly u těchto nemocných může vést zavedení dlouhodobé systémové kortikoterapie nebo (preferenčně) biologik, eventuálně jiných léčebných možnosti (bronchiální termoplastiky, makrolidů, antimykotik aj.). Především díky biologické léčbě se u významné části těchto pacientů daří dosáhnout kontroly astmatu. Termín TRA u těchto nemocných však zůstává zachován, protože refrakternost je vztahována vůči klasické farmakoterapii.

MOŽNOST ZAHÁJENÍ BIOLOGICKÉ LÉČBY

Pro úhradové podmínky SÚKL je nutné přesně vyložit pojmy těžká exacerbace s dlouhodobá systémová kortikoterapie (viz výše). Pro možnost zahájení biologické léčby je zásadní triáda následujících údajů z posledních 12 měsíců:

1. Výsledky vyšetření eozinofilie v diferenciálním krevním obrazu.
2. Dokumentování těžkých exacerbací: Pro splnění podmínek úhrady je nutné dokumentovat těžkou exacerbaci návštěvou zdravotnického zařízení v jejím průběhu, a to i v případě podání/navýšení systémové kortikoterapie dle domácího léčebného plánu. Nepostačuje pouhé uvedené informace pacienta o již proběhlé exacerbaci.
3. Informace o podávání dlouhodobé systémové kortikoterapie. Ta je definovaná jako užívání systémových kortikoidů (v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednisonu denně) z indikace astmatu v souhrnu nejméně 6 měsíců v posledních 12 měsících.

BIOLOGICKÁ LÉČBA TĚŽKÉHO ASTMATU

Biologická léčba je jednoznačně další převratnou léčbou u těžkého astmatu. Nyní máme k dispozici řadu léčiv, se kterými máme už konkrétní pozitivní zkušenosti. Léčiva fungují téměř vždy, pokud jsou správně indikována a zacílena.

Současné přínosy biologické léčby průduškového astmatu:

• zlepšení symptomů a kvality života;
• snížení exacerbací astmatu;
• prevence zahájení nebo redukce (a případně i ukončení) dlouhodobé léčby celkovými kortikosteroidy;
• ovlivnění komorbidit astmatu (nosní polypy, hypereozinofilní syndromy, eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou [eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA]).

Současné možnosti biologické léčby astmatu v praxi

Protilátky anti-IgE

Léčba monoklonální protilátkou proti imunoglobulinu E (anti-IgE) omalizumabem je indikována pro pacienty s těžkým alergickým astmatem. Určena je nejenom pro dospělé a mladistvé, ale pro děti ve věku od šesti let. Je vhodné uvést, že k léčbě mohou být vhodní i astmatici, u kterých koncentrace celkového IgE není zvýšena – řada pacientů s těžkým alergickým astmatem, zvláště ti s užším spektrem alergenů, mívají hodnoty celkového IgE v normálním rozmezí. U dobře vybraných pacientů je dosahováno významné redukce exacerbací, často i snížení až ukončení systémové kortikoterapie, u některých těžkých astmatiků se zcela zásadně mění do té doby nepříznivý obraz nemoci. Lék je podáván 1-2x měsíčně v s.c. injekcích. Je k dispozici pod názvem Xolair.

Protilátky anti-IL5

Dalším důležitým mediátorem eozinofilniho astmatu je interleukin 5 (IL-5). Monoklonální protilátky anti-IL5, které se na IL5 vážou, znemožňují jeho vazbu na receptory. Tím neutralizují jeho účinky a jsou proto označovány jako anti-IL5 neutralizační protilátky. Pro léčbu eozinofilního zánětu u těžkého astmatu podáváme dva léky s anti IL-5 působením. Jsou jimi mepolizumab (Nucala), humanizovaná monoklonální protilátka, která se s vysokou afinitou a specificitou váže k IL-5.

Další podobnou možností je blokáda receptoru IL-5. K dispozici máme benralizumab (Fasenra). Benralizumab vede k téměř úplné depleci eozinofilů v krvi během 24 hodin po první dávce. Při terapii dochází i k výraznému poklesu eozinofilů v dýchacích cestách.

Léky ovlivňující působení IL-4 a IL-13

Interleukiny 4 a 13 jsou strukturálně i funkčně podobné cytokiny, produkované podobně jako IL-5 především lymfocyty. Na rozdíl od IL-5 jsou však zapoj ené při vzniku eozinofilního zánětu především alergickými mechanismy. K dispozici je dupilumab (Dupixent), což je plně humánní monoklonální protilátka proti podjednotce α receptoru pro interleukin 4 (IL-4), která inhibuje signální dráhu IL-4/IL-13. Od roku 2019 je registrován v EU v indikaci těžké astma se zánětem typu 2 charakterizovaným zvýšeným počtem eozinofilů v krvi a/nebo zvýšením množství exhalovaného oxidu dusnatého (fractional exhaled nitric oxide, FeNO).

Anti-TSLP

Další nové biologikum je tezepelumab – humanizovaná monoklonální protilátka, která se váže na thymický stromální lymfopoetin (TSLP) a blokuje interakci s receptorem pro TSLP. Vzhledem ke komplexnímu působení tezepelumabu se zdá, že jeho indikace budou do budoucna širší než jenom u astmatického zánětu typu 2. Tezepelumab v klinických studiích prokázal významnou účinnost ve smyslu snížení exacerbací nezávisle na počtu eozinofilů, zlepšení plicních funkcí, kvality života a vykazuje výbornou snášenlivost a bezpečnost.

Přehled současných dostupných biologik pro léčbu těžkého astmatu s příslušným dávkováním a úhradovými kritérii je shrnut v tab. 1.

KAZUISTIKA

Pacientka je léčena pro astma bronchiale již od dětství. Na kliniku se poprvé dostala až ve svých 30 letech. V červenci 2020 je praktickým lékařem odeslána k pneumologovi pro exacerbaci astma bronchiale při virovém infektu. V chronické medikaci již má vysoké denní dávky inhalačních kortikosteroidů s dlouhodobě působícím β₂ agonistou, antihistaminikum a úlevovou kombinaci bronchodilatancií s pravidelným užíváním. Navíc užívá perorální kortikosteroid 1x týdně.

Při vstupním vyšetření pacientka udává, že zhoršení dechu trvá ve skutečnosti asi tři měsíce, kdy má trvale pocit, že je „na prahu záchvatu“, příznaky se zhoršují hlavně v noci. V objektivním vyšetření dominuje kromě poslechového nálezu obezita (hmotnost 125 kg při výšce 161 cm).

Kromě astmatu má pacientka od dětství v anamnéze i atopický ekzém a polyvalentní alergii. Je alergická na vlašské ořechy, mesocain, lidocain, srst, některé plísně a pyly. Pracuje jako IT specialistka, nekouří.

Na skiagramu hrudníku je přiměřený nález, spirometrií zjišťujeme středně těžkou obstrukční ventilační poruchu. Bronchodilatační test je vstupně hraniční, s hodnotami postbronchodilatačního FEV1 (objem vzduchu vydechnutý s největším úsilím za 1. sekundu po maximálním nádechu, forced expiratory volume in one second) +150 ml, +8,7 %, což signalizuje chronicitu astmatu. Hodnota FeNO je 24ppb.

Doplňujeme základní odběry (krevní obraz s diferenciálem, biochemie) a další odběry (sérologie Aspergillus spesies, imunologické a alergologické vyšetření) a též sputum na mikrobiologické vyšetření. Pacientce léčíme akutní exacerbaci a současně jí upravujeme chronickou medikaci. Do medikace přidáváme inhalační dlouhodobě působící anticholinergikum a antileukotrien.

Po týdnu přichází opět pro akutní exacerbaci a přibližně po měsíci poté na pravidelnou kontrolu, kde hodnotíme výsledky vyšetření z první návštěvy a účinek upravené terapie. Zjišťujeme vysokou periferní eozinofilii (1 000 buněk/ ml), výrazně zvýšenou celkovou koncentraci IgE 4 630 IU/ml, zvýšení koncentrace specifických protilátek IgE proti pylům, plísním a také celoročním alergenům (srst kočky, psa). Autoprotilátky byly bez patologie, sputum s kultivačním nálezem normální flóry, sérologie byla negativní.

Subjektivně pacientka udává zhoršení dechu s nutností užívání systémového kortikosteroidu v posledních 14 dnech. Změna medikace nijak zásadně nepomohla, zlepšení nepozoruje. V dotazníku TKA součet 9 bodů svědčící pro velmi malou kontrolu nemoci. Objektivně je nemocná bez klinických známek akutní exacerbace. Navyšujeme denní dávku inhalačních kortikosteroidů a plánujeme kontrolu s odstupem.

V mezidobí ale pacientka opakovaně přichází pro akutní exacerbace, obtíže jsou spouštěny buď nachlazením, nebo alergií. Kontrolní bronchodilatační test je opět hraničně pozitivní s hodnotami FEV1 +260 ml, +11,3 %, nicméně proti vstupnímu vyšetření absolutní hodnoty FEV1 vykazují výrazné zlepšení, nález tedy hodnotíme jako prokázanou variabilitu obstrukce. Doplňujeme ještě vyšetření hrudníku výpočetní tomografií s vysokým rozlišením (high resolution computed tomography, HRCT), vyšetření plicní difuze a odběr krve k vyšetření koncentrace α-1 antitrypsinu. Výsledky těchto vyšetření jsou v normě. Výsledky TKA jsou nadále tristní (6-8 bodů). Navíc zpočátku zjišťujeme, že pacientka přes edukaci nezřídka užívá perorální kortikosteroid, aniž by o akutním zhoršení informovala lékaře, čímž nedochází k zaznamenání těžké exacerbace do zdravotnické dokumentace a značně se komplikuje další postup. Klinicky vylučujeme GERD, doporučujeme redukci tělesné hmotnosti (obezita je známá komorbidita) a omezení expozice alergenům. Nadále zjišťujeme eozinofilii v periferní krvi v hodnotách 500 buněk/pl a opakovaně dochází k těžkým akutním exacerbacím astmatu s nutností podávání systémové kortikoterapie tři a více dnů, což už se nám daří zdokumentovat. V květnu 2021 je případ pacientky probírán na indikačním setkání našeho týmu pro těžké astma. Pacientka splňuje indikační kritéria k zahájení antieozinofilní biologické léčby dle doporučení GINA a splňuje i kritéria pro úhradu zdravotní pojišťovnou v České republice. Tato kritéria jsou: dodržování zákazu kouření, eozinofilie minimálně 300 buněk/pl periferní krve, čtyři dokumentované těžké exacerbace s nutností systémové kortikoterapie během posledních 12 měsíců navzdory léčbě vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů a přídatné léčby nebo dlouhodobé užívání perorální kortikoterapie (alespoň šest měsíců v dávce ekvivalentní nejméně 5 mg prednisonu denně).

Indikujeme podávání benralizumabu. Podává se subkutánní injekcí nejprve každé čtyři týdny, po třech dávkách se přechází na velmi komfortní interval osmi týdnů. Po první aplikaci dochází u naší pacientky k polékové reakci, která se projevuje zimnicí, třesavkou, zvýšenou teplotou, bolestmi kloubů a pocitem tlaku na plicích. Pacientka nám však tuto událost zmiňuje až po čtyřech týdnech od aplikace, při plánované kontrole před druhou aplikací, s odůvodněním, že potíže ustaly po několika hodinách samovolně a ona by raději snášela nežádoucí účinky nové léčby než další zhoršování astmatu. V této době je již u nemocné patrný cushingoidní habitus, pomalu přibírá na hmotnosti a v medikaci se objevuje antidepresivum.

Léčbu benralizumabem vzhledem k nežádoucí reakci po první dávce ukončujeme, událost hlásíme Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv jako nežádoucí účinek léčby.

Při dalším indikačním setkání týmu se rozhodujeme pro jiný přípravek s antieozinofilním účinkem zahajujeme léčbu mepolizumabem. Podává se opět jednou za čtyři týdny subkutánně. Tento přípravek již pacientka snáší bez problémů. Co se týče účinnosti, po prvních dvou aplikacích subjektivně k výraznému zlepšení nedochází, lze připustit snížení frekvence příležitostného jednorázového užití celkových kortikosteroidů, objektivně nedochází k těžkým akutním exacerbacím. Trvá ale potřeba užívání úlevové medikace přibližně každé čtyři hodiny, noční příznaky se objevují asi 3x týdně a součet v TKA je nyní kolem 12 bodů, tedy stále v pásmu nedostatečné kontroly.

Začínáme uvažovat o mezioborové spolupráci s dermatology, jelikož se po citelném omezení systémového kortikosteroidu horší projevy alergie a atopického ekzému, který v tomto období již u pacientky trvale pokrývá obličej, krk a většinu trupu. V návrhu je nová indikace astmatu a atopické dermatitidy pro biologickou léčbu humánní monoklonální protilátkou inhibující signální dráhu IL-4 a IL-13 - dupilumabem. Po roce léčby mepolizumabem konstatujeme v září 2022 neúčinnost této léčby a rozhodujeme se pro switch na dupilumab, v této době již hrazený i pro naše pneumologické pacienty.

Léčbu dupilumabem zahajujeme v říjnu 2022 v dávce 300 mg v subkutánní injekci každé dva týdny. Po prvních aplikacích, které pacientka toleruje velmi dobře, přecházíme na pohodlnou domácí aplikaci. Po dvou měsících léčby je u pacientky patrné významné zlepšení atopické dermatitídy, ale také ústup dechových obtíží a mnohem nižší potřeba úlevové medikace, dokonce již převažují dny, kdy úlevovou medikaci nemusí použít vůbec. Vymizely noční příznaky a za posledních šest měsíců nedošlo u nemocné ani k jedné akutní exacerbaci. Pacientka je dosud na této léčbě kompenzovaná a plně spokojená a bez exacerbací astmatu.

ZÁVĚR

Základem úspěšné terapie astmatu je především správná diagnóza na začátku a určení fenotypu. Astmatik má být adekvátně a srozumitelně poučen o své nemoci s důrazem, že jde o nemoc celoživotní. Následně je podávána protizánětlivá léčba, kde dominují IKS. Dávky IKS a indikace další přídatné léčby určují daný stupeň tíže astmatu. Dnes by neměl být astmatik léčen pouze úlevovou léčbou samotnými inhalačními β₂ mimetiky s krátkodobým působením (short-acting β₂ agonists, SABA). U astmatiků preferujeme vždy léčbu inhalační a jednoduchou a dbáme na správnost inhalační techniky. Inhalační techniku při návštěvách lékaře opakovaně kontrolujeme. Důsledně zjišťujeme všechny komorbidity a expozice, a pokud možno je zaléčíme a odstraníme. V případě rezistentního těžkého astmatu na úrovni stupně 5 dle GINA určujeme fenotyp a léčíme cíleně. Novou biologickou terapii dnes zahajujeme již před uvažovaným dlouhodobým podáváním celkových kortikosteroidů nebo v případech, kdy je chceme redukovat či postupně jejich podávání úplně ukončit. Pacienty s těžkým astmatem (stupeň 4-5) je nutné odesílat včas na pracoviště sNCTA, ideálně s kompletní dokumentací a vyplněným profilem pacienta. Současná léčba astmatu vyžaduje jednoznačně multidisciplinární přístup. V současnosti je možné biologickou léčbu v čase měnit dle klinického účinku (tzv. switch), což dokladuje i kazuistika z praxe našeho centra.

Tato práce byla podpořena výzkumným programem Univerzity Karlovy, Cooperatio 34.

LITERATURA

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention [online]. GINA, 2025. Dostupné z: http://www.ginasthma.org
2. Teřl M, Sedlák V, Krčmová I. Doporučený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu. Semily: GEUM 2023.
3. Doporučený postup diagnostiky a léčby těžkého astmatu. Část 1. odesílání pacientů do center [online]. Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP, 2023. Dostupné z: https://www.csaki.cz/soubory/stanoviska-a-doporuceni/Odes%C3%ADl%C3%A1n%C3%AD%20 pacient%C5%AF%20do%20center.pdf