Kritický pohled na dobu trvání duální protidestičkové léčby ASA a inhibitory P2Y12 po perkutánní koronární intervenci

04/2024

Prof. MUDr. Jan František Vojáček, DrSc., FESC, FACC

I.interní kardioangioiogická klinika LF UK a FN Hradec Králové Kardioiogie na Bulovce, s. r. o., Praha

SOUHRN

Výrazné vylepšení struktury stentů, techniky implantace, možnost rutinního použití intrakoronárního ultrazvuku a optické koherenční tomografie, optimalizace antikoagulačních postupů během výkonu a vyšší účinnost nyní používané protidestičkové léčby vedla řadu autorů ke snaze zkrátit dobu duální antiagregace a tím snížit riziko krvácivých komplikací. Je však nutno uvést, že na druhé straně došlo ke změně struktury souborů léčených nemocných, výkony jsou nyní prováděny u více rizikových, starších osob, je vyšší zastoupení nemocných s akutním koronárním syndromem nebo s vícečetným koronárním postižením s horšími charakteristikami jednotlivých stenóz. Snaha zkrátit duální protidestičkovou léčbu po koronárním intervenčním výkonu byla v posledních letech cílem několika randomizovaných klinických studií a metaanalýz. Byla porovnávána standardní 12timěsíční duální protidestičková léčba s ≤ šestiměsíční duální protidestičkovou léčbou následovanou monoterapií kyselinou acetyisaiicyiovou (acetyisaiicyiic acid, ASA) nebo inhibitorem destičkového receptoru P2Y₁₂ u pacientů s akutním koronárním syndromem. Prozatím provedené studie hodnotící alternativy k výchozí strategii 12měsíční duální protidestičkové léčby u pacientů s akutním koronárním syndromem zahrnují zkrácení doby trvání duální protidestičkové léčby na 1 měsíc nebo na 3-6 měsíců (v závislosti na rovnováze krvácivých a ischemických rizik) nebo deeskalaci duální protidestičkové léčby z prasugrelu/ticagreloru na clopidogrel. Je důležité si uvědomit, že velká část důkazů o těchto strategiích je odvozena ze studií, které se primárně zaměřovaly na výskyt krvácivých komplikací, byly koncipovány na hodnocení noninferiority, a tudíž postrádaly potenciál na detekci relevantních rozdílů ve výskytu ischemických příhod. Populace pacientů zařazených do těchto studií byly také relativně selektivní, často s vyloučením nebo nedostatečným zastoupením pacientů s nejvyšším rizikem. Proto je důležité vzít v úvahu, že ani metaanalýzy nemohou překonat potenciální selektivní zkreslení v okamžiku vstupu do příslušných randomizovaných studií. Tato důležitá omezení vysvětlují, proč by tyto strategie měly být v současné době považovány pouze za alternativní strategie k výchozímu 12měsíčnímu podání duální protidestičkové léčby. Doporučení European Society of Cardiology z roku 2023 proto ponechávají podání ASA a 12měsíční duální protidestičkovou léčbu jako jednoznačně indikované ve třídě kvality a síly důkazů IA, alternativní režimy jsou přípustné ve třídě II s protichůdnými důkazy a/nebo rozdílnými názory na užitečnost/účinnost dané léčby (zkrácení doby podávání nebo deeskalace léčby) a vyhrazené tudíž individuálně selektovaným nemocným (vysoké riziko krvácivých komplikací).

Klíčová slova

koronární nemoc, akutní koronární syndrom, duální protidestičková léčba

SUMMARY

Significant improvements in stent structure, implantation techniques, the possibility of routine use of intracoronary ultrasound and optical coherence tomography, optimization of anticoagulation procedures during interventions, and increased efficacy of the currently used antiplatelet therapy have led many authors to attempt to shorten the duration of dual antiplatelet therapy and thus reduce the risk of bleeding complications. However, it should be noted that on the other hand, the structure of the patient cohorts treated has changed; procedures are now performed in more high-risk, elderly subjects, and there is a higher proportion of patients with acute coronary syndrome or multiple coronary involvement with worse characteristics of individual stenoses. Efforts to shorten dual antiplatelet therapy after coronary interventional procedures have been the focus of several randomized clinical trials and meta-analyses in recent years. Standard 12-month dual antiplatelet therapy was compared with ≤ 6 months of dual antiplatelet therapy followed by acetylsalicylic acid (ASA) monotherapy or P2Y₁₂ inhibitor in patients with acute coronary syndrome. Studies evaluating alternatives to the baseline 12-month dual antiplatelet strategy in patients with acute coronary syndrome include reducing the duration of dual antiplatelet therapy to 1 month or 3-6 months (depending on the balance of bleeding and ischemic risks) or de-escalating dual antiplatelet therapy from prasugrel/ticagrelor to clopidogrel. It is important to note that much of the evidence for these strategies is derived from studies that primarily focused on the incidence of bleeding complications, were designed to assess noninferiority, and thus lacked the potential to detect relevant differences in the incidence of ischemic events. The patient populations included in these studies were also relatively selective, often excluding or underrepresenting patients at highest risk. Therefore, it is important to consider that even meta-analyses cannot overcome potential selection bias at the time of entry into relevant randomized trials. These important limitations explain why these strategies should currently be considered only as alternative strategies to the initial 12-month dual antiplatelet treatment. The 2023 European Society of Cardiology recommendations therefore retain ASA administration and 12-month dual antiplatelet therapy as clearly indicated in quality and strength of evidence class IA, with alternative regimens allowed in class II with conflicting evidence and/or differing views on the usefulness/efficacy of the treatment (shortening of administration time or de-escalation of treatment) and therefore reserved for individually selected patients (high risk of bleeding complications).

Key words

coronary artery disease, acute coronary syndrome, dual antiplatelet therapy