Léčba tromboembolické nemoci

04/2023

Doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D.

Interní a kardiologická klinika LF OU a FN Ostrava

SOUHRN

Současné standardy moderní léčby tromboembolické nemoci (TEN) se opírají o doporučení American College of Chest Physicians (ACCP) z roku 2012 a jejich aktualizace z let 2016 a 2021. V současnosti je léčba TEN postavená na antikoagulaci. Neonkologičtí pacienti s TEN dnes musejí být přednostně léčení přímými perorálními antikoagulancii (direct oral anticoagulants, DOAC) (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) (1B). Léky blokující působení vitaminu K (vitamin K antagonists, VKA) zůstávají první volbou pouze u prokázaného antifosfolipidového syndromu a u pacientů s clearance kreatininu (CrCl) < 15 ml/min nebo u dialyzovaných. Domácí léčba má vždy přednost před hospitalizací (1B), pokud je pacient schopný a ochotný se takto léčit, je kardiopulmonálně kompenzovaný, bez recentního krvácení, závažného jaterního nebo ledvinného onemocnění a významné trombocytopenie. Pacienti s akutní žilní trombózou provázenou subjektivními potížemi a otokem musejí na postižené dolní končetině alespoň první dva až tři měsíce nosit během dne kompresivní punčochu. Délka antikoagulační léčby (sekundární farmakotromboprofylaxe) by se měla v praxi odvíjet od stratifikace rizika recidivy TEN a rizika krvácení. Podle dnes platných doporučení American Society for Clinical Oncology (ASCO) z roku 2019 jsou první volbou u paraneoplastické TEN DOAC (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) a nízkomolekulární hepariny (low molecular weight heparin, LMWH). Přímá perorální antikoagulancia by se neměla používat u pacientů s malignitami v trávicím a urogenitálním traktu, pokud hrozí lékové interakce, krvácení z gastrointestinálního traktu, u pacientů s CrCl < 15 ml/min nebo u dialyzovaných pacientů.

Klíčová slova

UFH, LMWH, DOAC, kompresivní punčochy, neonkologičtí pacienti, onkologičtí pacienti

SUMMARY

The current standards of modern treatment for venous thromboembolism (VTE) are based on the 2012 ACCP recommendations and their 2016 and 2021 updates. Currently, the treatment of VTE is based on anticoagulation. Non-oncology patients with VTE today must preferentially be treated with direct oral anticoagulants (DOAC) (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) (1B). Vitamin K antagonists remain the first choice treatment only in proven antiphospholipid syndrome and in patients with CrCl < 15 mL/min or on dialysis. Home treatment is always preferred over hospitalization (1B) if the patient is able and willing to be treated in this way, is cardiopulmonary compensated, without recent bleeding, severe hepatic or renal disease, and significant thrombocytopenia. Patients with acute deep vein thrombosis accompanied by subjective discomfort and oedema must wear a compression stocking on the affected lower limb during the day for at least the first 2-3 months. The duration of anticoagulation therapy (secondary pharmacothromboprophylaxis) should in practice be based on the risk stratification of VTE recurrence and bleeding risk. According to the 2019 ASCO recommendations in effect today, DOAC (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) and low molecular weight heparin (LMWH) are the first choice for paraneoplastic VTE. Direct oral anticoagulants should not be used in gastrointestinal and genitourinary tract malignancies, if there is a risk of drug-drug interactions, GI bleeding, in patients with CrCl < 15 mL/min, or in dialysis patients.

Key words

UFH, LMWH, DOAC, compression stockings, neoncology patients, oncology patients