Pankreatická insuficience a její léčba

03/2017

Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

Klinika hepatogastroenteroíogie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha

SOUHRN

Exokrinní pankreatická insuficience je projevem nedostatku pankreatických enzymů zapříčiněného úbytkem funkčního parenchymu či nemožnosti jejich uplatnění z důvodů jiných poruch a onemocnění. Zcela nejčastější příčinou je chronická pankreatitida. Důsledkem je porucha trávení manifestující se průjmovitou stolicí s nestrávenými zbytky a deficience mikronutrientů. Specifická diagnostika zahrnuje funkční testy. V minulosti byl standardem sekretinový test, který byl z důvodů netolerance prakticky opuštěn. Nyní je nejužívanější vyšetření elastázy ve stolici. Léčba pankreatické insuficience spočívá v dietních opatřeních, zákazu požívání alkoholických nápojů a kouření a substituci pankreatických enzymů. Zásadní omezení příjmu tuků bylo opuštěno, protože se prohlubuje nedostatek mikronutrientů a úbytek hmotnosti. Doporučuje se substituce vitaminů a hypoteticky ohrožených mikronutrientů, ta však nemůže být úspěšná bez substituce enzymů. Jednotlivé produkty pankreatické substituce se liší výší dávky a galenickou úpravou ve smyslu rezistence vůči kyselému prostředí, promísení s tráveninou a uvolnění v místě požadovaného působení. Ke korekci maldigesce je třeba přibližně 5-10 % stimulované pankreatické sekrece, což odpovídá nejméně 30 000 jednotek lipázy na jedno jídlo. Základní dávkou by mělo být 40-50 000 jednotek lipázy na jeden hlavní pokrm a 10-25 000 jednotek na přesnídávku/svačinu. Tato dávka nemusí být dostatečná z důvodu žaludeční hypersekrece a snížení sekrece bikarbonátu, což vede k urychlené inaktivaci lipázy. Pak je třeba buď dávkování zvýšit, nebo přidat léky snižující žaludeční sekreci. Pankreatická substituce se hypoteticky může uplatnit v léčbě bolesti, nicméně výsledky kontrolovaných studií jsou nepřesvědčivé. Substituční léčba může napomoci léčbě diabetu, neboť ten bývá spojen s hypotrofií pankreatu a substituce zlepšuje nutriční parametry. Pankreatická substituce se dále zvažuje u nespecifických střevních zánětů a celiakie. Nežádoucí účinky substitučních přípravků jsou vzácné, nicméně léčba nevede k uspokojivému výsledku u 10-20 % nemocných. Příčin může být více a uplatnění jiných zdrojů lipázy, než je vepřový pankreatin, není pravděpodobné.

KLÍČOVÁ SLOVA

pankreatická insuficience, chronická pankreatitida, lipáza, elastáza, pankreatin, mikropelety, blokátory protonové pumpy, rhizopus arrhizus

SUMMARY

Exocrine pancreatic insufficiency is a manifestation of pancreatic enzyme deficiency caused by the ltheir utilisation due to other disorders and illnesses. The most common cause is chronic pancreatitis. The result is a digestive disorder manifested by a diarrhea faeces with undigested residues and deficiency of micronutrients. Specific diagnostics include functional tests. In the past, the standard was a secretin test that was virtually abandoned for reasons of intolerance. Screening of the elastase in faeces is being the most commonly used test. Treatment of pancreatic insufficiency consists of dietary measures, a ban on alcoholic beverages and smoking, and pancreatic substitution. The essential limitation of fat intake has been abandoned because it deepens the lack of micronutrients and weight loss. Substitution of vitamins and hypothetically threatened micronutrients is recommended but this can not be successful without enzyme substitution. The individual products of pancreatic substitution differ in dosage and galenic formulation in terms of resistance to acidic environment, mixing with chyme and release at the site of the desired action. Approximately 5-10% of stimulated pancreatic secretion, corresponding to at least 30 000 units of lipase per meal, is required to correct maldigestion. The basal dose should be 40-50 000 lipase units per single main meal and 10-25 000 U for snack. This dose may not be sufficient due to gastric hypersecretion and decreased bicarbonate secretion, resulting in accelerated lipase inactivation. Then either increasing dosing or administering drugs that reduce stomach secretion is necessary. Pancreatic substitution can be hypothetically applied in the treatment of pain, however, the results of controlled trials are not convincing. Substitution treatment can help treat diabetes, as it is associated with pancreatic hypotrophy and substitution improves nutritional parameters. Pancreatic substitution is further considered in non-specific intestinal inflammation and celiac disease. The adverse effects of substitution preparations are rare, however, treatment does not result in complete substitution in 10-20% of patients. There may be more causes and the use of other lipase sources than pork pancreatin is unlikely.

KEY WORDS

Pancreatic insufficiency, chronic pancreatitis, lipase, elastase, pancreatin, micropellets, proton pump blockers, Rhizopus arrhizus