Stillova choroba dospělých

03/2021

Prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.; MUDr. Martina Skácelová, Ph.D., MUDr. Jakub Videman

III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická LF UP a FN Olomouc

SOUHRN

Stillova nemoc dospělých (adult onset StiLL’s disease, AOSD) je choroba totožná se Stillovou chorobou dětí, systémovou formou juvenilní idiopatické artritidy (SJIA). Na rozdíl od dětské formy se manifestuje v mladém dospělém věku, výjimkou ale nejsou ani pozdější manifestace. Jedná se o prototyp nedědičné, sporadické formy systémového onemocnění na pomyslné křižovatce mezi autoinflamatorními a autoimnitními chorobami. Stillova nemoc dospělých patří mezi vzácné choroby, které se označují anglickým termínem „orphan diseases". Mechanismy vzniku choroby, jakož i jejího častého periodického charakteru spočívají v poruchách jak vrozené, tak adaptivní imunitní odpovědi. Mezi základní projevy choroby patří vysoké horečky, muskuloskeletální postižení, kožní manifestace a vysoké počty leukocytů s převahou neutrofilů. Existují dva navzájem se překrývající klinické fenotypy choroby, systémový typ manifestující se zejména horečkou, vyrážkou a postižením vnitřních orgánů a artikulární typ podobný více revmatoidní artritidě. Mimo výrazné neutrofilní leukocytózy se u akutního vzplanutí AOSD nacházejí prakticky vždy vysoké koncentrace reaktantů akutní fáze, časté jsou rovněž elevace aktivity jaterních enzymů. Poměrně charakteristickým nálezem bývá hyperferitinemie, která je indikátorem aktivace makrofágů. Choroba může probíhat velmi těžce. Relativně častou příčinou závažného orgánového postižení či úmrtí může být syndrom aktivovaných makrofágů (macrophage activation syndrome, MAS). Mezi další emergentní komplikace AOSD patří diseminovaná intravaskulární koagulace s kombinací krvácivých i trombotických manifestací či trombotická mikroangiopatie. Mezi vzácnější příčiny těžkého průběhu AOSD pak patří jaterní selhání, kardiopulmonální manifestace či amyloidóza. Za lék první volby byly u AOSD dosud považovány glukokortikoidy. Jejich nasazení vede k dobré klinické odpovědi asi u 60 % nemocných během několik dní. Nejčastěji podávaným chorobu modifikujícím lékem u AOSD je methotrexát, a to zejména pro svůj glukokortikoidy šetřící účinek. Současným pokrokem v léčbě AOSD je použití inhibitorů interleukinu (IL) 1 (anakinra, canakinumab), a to při závažných život ohrožujících formách nemoci i jako léčba první volby předcházející zahájení podávání glukokortikoidů. Alternativou může být léčba inhibitory IL-6 (tocilizumab, sarilumab). Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru a (tumor necrosis factor a, TNF-a) lze v současnosti považovat za léčbu třetí linie, údajů o jejich účinnosti je poměrně málo. Jako perspektivní směr v léčbě AOSD se pak jeví výzkum role inhibice IL-18.

Klíčová slova

Stillova choroba dospělých, patogeneze, klinické manifestace, inhibice IL-1, inhibice IL-6, inhibice TNF-a

SUMMARY

Adult onset Still's disease (AOSD) is a disease practically identical to Still's children's disease, a systemic form of juvenile idiopathic arthritis (SJIA). It usually manifests at a young adult age, but later manfestations are no exception. It is a prototype of a non-hereditary, sporadic form of systemic disease at the imaginary crossroads between autoinflammatory and autoimmune diseases. AOSD is one of the rare diseases referred to by the term “orphan diseases”. The mechanisms of the disease, as well as its frequent periodic nature, lie in disorders of both the innate and adaptive immune responses. The basic manifestations of the disease include high fevers, musculoskeletal disorders, skin manifestations and marked neutrophilic leukocytosis. There are two overlapping clinical phenotypes of the disease, a systemic type manifested mainly by fever, rash and internal organ involvement, and an articular type similar to rheumatoid arthritis. In addition to neutrophilia, there are almost always increased levels of acute phase reactants in acute flares of AOSD, and elevations in liver enzymes are also common. Hyperferritinemia, which is an indicator of macrophage activation, is a relatively characteristic even if not specific finding. The disease can be very severe. Macrophage activation syndrome (MAS) is a relatively common cause of severe organ impairment or death. Other emergent complications of AOSD include disseminated intravascular coagulation with a combination of bleeding and thrombotic manifestations or thrombotic microangiopathy. Rare complications of AOSD include hepatic failure, cardiopulmonary manifestations, or amyloidosis. Glucocorticoids have so far been considered the drug of first choice in AOSD. Their use leads to a good clinical response in about 60% of patients within a few days. Methotrexate is the most commonly administered disease-modifying drug in AOSD, especially for its glucocorticoid-sparing effect. Recent advances in the treatment of AOSD include the use of interleukin 1 (IL-1) inhibitors (anakinra, canakinumab), both in severe life-threatening forms of the disease could be considered as a first-line treatment prior even to the use of glucocorticoids. Alternatively, treatment with IL-6 inhibitors (tocilzumab, sarilumab) could be also administered. Tumor necrosis factor a (TNF-a) inhibitors are currently considered as third-line treatment, there are relatively few data on their efficacy. Research into the role of IL-18 inhibition in therapy of AOSD is a promising direction of development.

Key words

adult onset Still's disease, pathogenesis, clinical manifestations, IL-1 inhibition, IL-6 inhibition, TNF-a inhibition