Úvodník 01/2018

01/2018

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

časopis Farmakoterapeutická revue vstupuje do třetího ročníku svého vydávání. A není náhodou, že velká část nynějšího čísla je věnována léčbě diabetes mellitus. Diabetologie patří mezi nejdynamičtěji se rozvíjející lékařské obory. Přispívá k tomu zavádění jak nových léků, tak technologií do běžné klinické praxe. Výraznou proměnou prochází zejména léčba diabetu 2. typu, kde mezi nejmodernější medikamenty patří léky založené na inkretinech a inhibitory společného transportéru pro sodík a glukózu. Nové léky s sebou však přinesly i nový pohled na účinnost a bezpečnost léčby, stejně jako na cíle terapie. Mezi cíle léčby diabetu dnes nepatří jen zlepšení kompenzace diabetu - tedy snížení hladiny glykovaného hemoglobinu prevencí hyperglykemie preprandiálně a postprandiálně a tím snížení rizika výskytu a postupu dlouhodobých komplikací diabetu. Nová antidiabetika ovlivňují příznivě také hmotnost, krevní tlak a snižují riziko srdečního selhání. Zvláštní zřetel je dáván na bezpečnost léčby, a to zejména na snížení rizika výskytu hypoglykemií.

Terapeutické přístupy k ovlivnění inkretinového systému jsou možné dva - jednak zvýšení hladiny aktivních inkretinů inhibicí enzymu dipeptidyl peptidázy 4 (DPP-4), a dále restituce účinků glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1) podáváním GLP-1 agonistů. Inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 vedou ke kompetitivní inhibici aktivního místa na DPP-4. Inhibují degradaci GLP-1, a tím prodlužují dobu jeho účinku. GLP-1 zvyšuje sekreci inzulinu v beta-buňce a snižuje sekreci glukagonu - snížení glykemie je pak důsledkem obou těchto procesů. Agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 jsou odolnější proti působení DPP-4 než tělu vlastní GLP-1, na čemž je založen jejich terapeutický účinek. Oproti inhibitorům DPP-4 navíc zpomalují evakuaci žaludku a urychlují pocit nasycení v centrálním nervovém systému, čímž vedou k poklesu tělesné hmotnosti. Zajímavostí mezi GLP-1 analogy je kombinovaný přípravek - fixní kombinace analoga GLP-1 a dlouze působícího inzulinového analoga v jednom aplikátoru.

Inhibitory společného transportéru pro sodík a glukózu SGLT2 představují nejmodernější skupinu antidiabetik. Mechanismus účinku je dán blokádou reabsorpce glukózy v ledvinách a snížením renálního prahu pro glukózu. Zvýšená glykosurie je spojena s redukcí hmotnosti při energetické ztrátě a snížením krevního tlaku při osmotické diuréze. Jejich působení je nezávislé na sekreci endogenního inzulinu a na míře inzulinové rezistence.

Z inzulinů jsou upřednostňována inzulínová analoga před humánními inzuliny pro svou výhodnější farmakokinetiku a farmakodynamiku. Rychlejší nástup a kratší doba účinku rychle působících analog snižují hyperinzulinemii a zvyšují flexibilitu léčby. Výhodou dlouze působících inzulinových analog je možnost jejich aplikace pouze jedenkrát denně. Jak krátce, tak dlouze účinkující analoga významně snižují riziko hypoglykemií.

Nejen nové léky, ale také nové technologie, významně přispívají ke zlepšení ompenzace diabetu. Jedná se zejména o rozšíření osobních glukometrů mezi diabetiky 2. typu a možnost kontinuální monitorace glykemie pomocí senzoru. Jednorázové inzulinové aplikátory zjednodušily aplikaci inzulinu (odpadá nutnost výměny inzulinového zásobníku, což činilo potíže zejména starším pacientům).

Přes všechny výše uvedené pokroky ve farmakoterapii i technologiích zůstává nadále základním pilířem léčby diabetu (zejména 2. typu) zdravý styl. Správnou racionální dietu, pohybový režim a zanechání kouření žádná farmakoterapie nenahradí. S tím souvisí aktivní přístup diabetika k nemoci - co největší převzetí zodpovědnosti za léčbu svého diabetu.

Co říci závěrem? Současná diabetologie velmi dbá na individualizaci léčby - pro každého diabetika terapii „šijeme na míru“ - hledáme pro něj léčbu nejen vysoce účinnou, ale také co nejbezpečnější. Terapie diabetika 2. typu se však neomezuje pouze na prevenci hyperglykemie, ale pohled na pacienta je komplexní - zahrnuje intervenci hypertenze, hmotnosti, krevních lipidů a dalších abnormalit. Množství různých antidiabetik a také technologií, které přišly v posledních letech do České republiky, nám tento přístup usnadňuje.

MUDr. Marcela Szabó

Diabetologická ambulance, Poliklinika Barrandov, Praha