Úvodník 03/2019
Vážené čtenářky, vážení čtenáři,
revmatologie jako specializovaný obor se dynamicky rozvíjí a jsme rádi, že můžeme pravidelně seznamovat čtenáře s novinkami v diagnostice a léčbě revmatických onemocnění. Řada publikací by se dala zařadit do kategorie „hot topics“, nicméně i tzv. staré léky někdy prožívají významnou renesanci, což je příklad antimalarik, jak bude uvedeno dále.
Celý koncept spondyloartritid byl vyvinut v posledních 20 letech, ale přes narůstající množství především dlouhodobých dat existuje celá řada nezodpovězených otázek. Jednou ze zásadních je již problematika diagnostiky sakroiliitidy, a speciálně role magnetické rezonance. V poslední době došlo k nové definici aktivní sakroiliitidy při vyšetření magnetickou rezonancí. MUDr. Bubová se věnuje této problematice a dále pak rozebírá otázku hodnocení strukturální progrese postižení páteře u spondyloartritid. Zde zůstává stále nejvhodnější metodikou klasické rentgenové vyšetření a nejlépe validizovaným ukazatelem je modifikované Stokesovo skóre. Progrese je však principiálně pomalá a hodnocení by mělo být prováděno minimálně po dvou letech.
Závažným medicínským problémem stále zůstává diagnostika temporální arteritidy. Jde o emergentní situaci, která vyžaduje okamžitou diagnózu a okamžité zahájení léčby, protože jinak hrozí ireverzibilní oslepnutí, které jsem v minulosti bohužel při nedostatečném přístupu opakovaně viděl. MUDr. Tomasová Studýnková se zabývá problematikou časné diagnostiky a soustřeďuje se především na úlohu zobrazovacích metod, jako je například ultrasonografie, magnetická rezonance, angiografie a pozitronová emisní tomografie. V terapeutickém algoritmu zůstávají stále lékem první volby glukokortikosteroidy v dostatečné dávce, která například u pacientů s vizuálními problémy může činit až 80-100 mg prednisonu, nebo dokonce podání pulzní léčby. Někteří pacienti jsou refrakterní na léčbu; pak používáme kombinovanou imunosupresivní léčbu. V minulosti se diskutovala úloha klasických syntetických chorobu modifikujících antirevmatických léků (csDMARD), především methotrexátu a azathioprinu. V novější době byla provedena řada studií s biologickými DMARD, z nichž nejúspěšnější byl inhibitor IL-6 tocilizumab, který je již oficiálně indikován k léčbě obrovskobuněčné arteritidy.
Mírné imunosupresivní účinky antimalarik byly již pozorovány během druhé světové války. Vzhledem k nižší účinnosti v 50. letech docházelo ke zvyšování dávky a ohrožení pacienta vznikem očních komplikací, z nichž nejzávažnější byla makulo- patie a tzv. vzhled býčího oka. To vedlo téměř k opuštění léčby antimalariky. V současné době pak pozorujeme nebývalou a nečekanou renesanci antimalarik v léčbě. Na jedné straně byla vyvinuta monitorovací schémata pro bezpečnou léčbu, která obsahují doporučené dávky přípravků u jednotlivých pacientů a způsob monitorování bezpečnosti léčby pro zrak. Na druhé straně byla získána data o účinnosti antimalarik, a to především při léčbě systémového lupus erythematodes. Z dnešního pohledu jsou antimalarika indikována prakticky u všech pacientů s tímto onemocněním, a to buď jako monoterapie u lehkých případů, nebo jako komedikace u pacientů se závažným postižením orgánů a další imunosupresivní léčbou. Úloha antimalarik v léčbě revmatoidní artritidy je podstatně méně významná a v monote- rapii se používají spíše výjimečně. Stále jsou však doporučována v kombinaci s dalšími csDMARD, především v oblíbené trojkombinaci methotrexát + sulfasalazin + hydroxychlorochin.
V posledních několika letech se velmi rozšířily možnosti léčby psoriatické artritidy. To je velmi pozitivní, protože se ukazuje, že pso- riáza s psoriatickou artritidou je závažné celkové onemocnění s výrazným dopadem na kvalitu života pacienta, s četnými komorbiditami, zvýšeným kardiovaskulárním rizikem a zvýšeným výskytem sebevražd. Pro léčbu psoriatické artritidy jsou nově určeny biologické léky. Indikaci mají všechny blokátory tumor nekrotizujícího faktoru (anti-TNF), a to jak originální, tak biosimilární (identické z hlediska vlastností s původním lékem, avšak významně ekonomicky dostupnější). Před dvěma lety byl do klinické praxe zaveden blokátor IL-17A secuki- numab a nyní také ixekizumab. Jejich účinnost na kloubní syndrom je srovnatelná s anti-TNF, ale z nepřímých srovnání se zdá, že je vyšší u léčby kožního syndromu. Nově byl také zaregistrován apremilast, což je malá chemická molekula blokující fosfodiesterázu 4. Tento lék je určen pro mírnější formy psoriatické artritidy, jak udává ve svém přehledu MUDr. Šedová. V klinickém hodnocení jsou další přípravky, z nichž nejblíže registraci mají inhibitory Janusových kináz.
Před dvěma lety byly zavedeny do klinické praxe inhibitory Janusových kináz (JAK) - nové léky se zcela jiným mechanismem účinku. Chemicky jde o malé molekuly; nemají tedy charakter biologických léků, nicméně svým cíleným působením i profilem nežádoucích účinků se v podstatě rovnají biologickým lékům. Do klinické praxe u nás byly zavedeny inhibitory JAK 3 tofacitinib a inhibitor JAK 1, 2 baricitinib. Oba přípravky byly zkoušeny u celého spektra pacientů s revmatoidní artritidou, jak uvádí ve své přehledné publikaci MUDr. Filková. V přímé srovnávací studii byl tofacitinib srovnatelně účinný s referenčním adalimumabem, a baricitinib byl v podobně koncipované studii dokonce účinnější. Výhodou těchto léků je perorální podání a lepší výsledky v monoterapii než v kombinované léčbě. Problémem do budoucna mohou být zatím ne zcela dořešené problémy s výskytem herpes zoster a zvýšeným rizikem tromboembolické nemoci.
Biologické léky přinesly revoluci do léčby revmatických onemocnění, když výrazně přispívají ke zlepšení kvality života pacientů s těmito závažnými chronickými stavy. Jejich problémem je cena přípravku. Výrazné snížení ceny biologických léků mohou přinášet biosimilární léky. Těm je věnován článek doc. Závady. Věnuje se zvláště problematice tzv. nemedicínského switche, tj. záměny léku, která je motivována jedině sníženou cenou. V článku je zdůrazněno, že tato záměna je možná, ale měla by být vždy prováděna v ordinaci lékaře po dohodě s pacientem. V současné době také není možné doporučit vícečetnou záměnu nebo záměnu z jednoho biosimilárního léku na druhý.
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Ředitel Revmatologického ústavu, přednosta Subkatedry revmatologie IPVZ a přednosta Kliniky revmatologie 1. LF UK, Praha