Úvodník 04/2018

04/2018

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

jménem všech spoluautorů, kteří se na přípravě tohoto čísla Farmakoterapeutické revue podíleli, bych chtěl redakci časopisu poděkovat, že nám dala možnost informovat širší lékařskou veřejnost o nových možnostech léčby tzv. idiopatických střevních zánětů (inflammatory bowel disease, IBD). Jedná se o vleklá zánětlivá onemocnění střev zahrnující dvě klinické jednotky: ulcerózní kolitidu a Crohnovu chorobu. Obě nemoci jsou v posledních několika desetiletích aktuálním tématem klinické i experimentální gastroenterologie. V celé sekci, která je této problematice věnována, můžete nalézt šest příspěvků, které přinášejí shrnutí a některé nové poznatky z oblasti farmakoterapie střevních zánětů. Pět z těchto příspěvků bylo vytvořeno mými spolupracovníky z Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty, Klinického centra ISCARE v Praze. V tomto centru je v průběhu dvanácti let dispenzarizováno přes pět tisíc nemocných s IBD, z nichž více než jeden tisíc pacientů dostává moderní tzv. biologickou léčbu, a představuje tak největší specializované zařízení pro idiopatické střevní záněty v České republice. Leitmotivem všech příspěvků je neskrývaný fakt, že i přes všechny dosažené pokroky v medikamentózní léčbě IBD nejsou dlouhodobé výsledky terapie zdaleka optimální a je stále nutné hledat nové možnosti.

Literární přehled o nové biologické léčbě monoklonální protilátkou anti-IL-12/IL-23 ustekinumabem podávají kolegové z fakultního pracoviště v Brně-Bohunicích, kteří shrnují výsledky kontrolovaných zkoušek a první zahraniční zkušenosti z reálné klinické praxe. Zdá se, že tato nová biologická léčba, jež působí odlišným mechanismem než „klasická“ biologická léčba, má v porovnání s anti-TNF přípravky nejen vysokou účinnost, ale především větší bezpečnost s minimálním výskytem nežádoucích účinků a nízkou imunogenicitou. Novým přístupem, který má za cíl zvýšit efektivitu stávající léčby monoklonálními protilátkami je monitorování farmakokinetiky. V přehledném článku Karin Malíčkové jsou shrnuty základní přístupy v podobě reaktivního a proaktivního monitorování biologických léčiv s výčtem výhod a omezení. Metabolismus monoklonálních protilátek je nejen komplexní, ale také velmi individuální, jenž se navíc u konkrétního pacienta mění v čase. Monitorování farmakokinetiky tak potenciálně umožňuje větší flexibilitu léčby a lepší dlouhodobé výsledky. V posledních několika letech se u všech imunitně zprostředkovaných zánětlivých onemocnění dostávající stále více ke slovu tzv. „malé molekuly“. Přehled Radky Vaníčkové mapuje možnosti nových nebiologických léčiv u IBD. Před několika týdny byl v zemích Evropské Unie povolen pro léčbu ulcerózní kolitidy tofacitinib, neselektivní inhibitor Janusovy kinázy 1 a 3. Bohužel, vyjma klinické studie OCTAVE nemáme žádné zkušenosti z reálné klinické praxe u IBD. Nicméně zavedení tohoto léku je spojeno s velkými nadějemi a očekáváními, především u nemocných s ulcerózní kolitidou, kteří ztratili nebo vůbec neodpověděli na předcházející biologickou léčbu. Terapie střevních zánětů v graviditě je pravidelnou součástí rutinní klinické praxe. Ukázalo se, že léčba těhotných pacientek je velmi bezpečná a pouze methotrexat představuje potenciální nebezpečí. Na rozdíl od nových biologických léčiv a zaváděných „malých molekul“, jsou mesalaziny, kortikosteroidy, azathioprin a anti-TNF léčba prověřené letitou klinickou praxí a jsou bezpečné v graviditě i během laktace. Enterální výživa byla od poloviny devadesátých let díky výsledkům americké Markowitzovy studie dedikována především pro dětské pacienty s Crohnovou chorobou, kteří ještě nebyli léčeni kortikosteroidy. V posledních deseti letech se však stále více využívá jako primární „nutriční léčba“ u dospělých pacientů s Crohnovou nemocí postihující tenkého střevo. Nezpochybnitelný význam má enterální výživa u všech pacientů s IBD v předoperační přípravě k dosažení lepšího metabolického a nutričního stavu. Přehled Marty Kostrejové shrnuje současné možnosti enterální výživy u nemocných tak, jak je využívána v reálné klinické praxi. Od přísně vědeckého přístupu, který je založen na poznatcích z patofyziologie střevních zánětů a vedl k ustavení anticytokinových léčiv, se odlišuje příspěvek poslední. Zdá se totiž, že transplantace stolice u některých pacientů s ulcerózní kolitidou může být skutečnou biologickou léčbou, a to i přesto, že restituce střevní mikrobioty docilujeme, aniž bychom přesně věděli, které konkrétní mikroby nebo jejich metabolity jsou ty nejdůležitější a které je potřebné nahradit nejvíce. Z výše uvedeného je zřejmé, že obě možnosti - přísně vědecká nebo empirická - mohou vést ke stejnému cíli, kterým je poskytnutí účinné léčby a snížení utrpení nemocných s idiopatickými střevními záněty.

Za kolektiv autorů přeji laskavému čtenáři příjemné pozdně-letní čtení o současné nebo perspektivní léčbě Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy.

Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.