Úvodník 05/2017

05/2017

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

za 38 let mé lékařské praxe medicína - a onkologie obzvlášť - učinila obrovský pokrok. Z dnešních lékařů si už jen málokdo umí představit, že na konci sedmdesátých a počátkem osmdesátých let minulého století jsme měli k dispozici jen velmi omezený počet cytostatik: cyklofosfamid, methotrexát, vincristin, vinblastin, aktinomycin D, fluorouracil, alkylační TS 160 a sovětský ftorafur a pozdější italský doxorubicin byl k dispozici jen pro nemocné do 40 let. A tak jsem v průběhu let měla možnost účastnit se zavádění mnoha nových cytostatik do klinické praxe - cisplatiny, která dramaticky změnila osud mladých mužů s testikulárními nádory, docetaxelu a paclitaxelu, carboplatiny, oxaliplatiny a irinotecanu, které v kombinačních režimech významně prodloužily celkové přežití nemocných s kolorektálním karcinomem, gemcitabinu, prvního cytostatika, které prokázalo klinický benefit u pacientů s nádory slinivky břišní a mnoha dalších.

Z hormonální léčby pro nádory prsu (hormonální receptory se tehdy stanovovaly v cytosolu) jsme měli k dispozici tamoxifen, docentkou Jakoubkovou tehdy označovaný jako první humánní lék v onkologii, gestageny a androgeny, po kterých pacientkám rostly vousy a hrubly hlasy. První nespecifický inhibitor aromatázy orimeten proto znamenal velký pokrok, i když ho později vytlačily inhibitory specifické - letrozol, anastrozol, exemestan. Fulvestrant je vymožeností doby poměrně nedávné, ještě mladší je možnost obnovy citlivosti k hormonální léčbě prostřednictvím everolimu. V éře používání analog LHRH zní možnost použití hypofyzektomie jako hluboký středověk, i když na možnost ovarektomie nebo orchiektomie někdy zbytečně zapomínáme.

Cílená biologická léčba významně změnila způsob uvažování o léčbě a přidělala mnoho práce patologům a molekulárním biologům, od kterých chceme identifikaci terapeutických cílů. Na podkladě těchto vyšetření se nám mnohé původně zdánlivě homogenní diagnostické jednotky rozpadly na řadu subtypů se zcela odlišným přístupem k terapii, např. u karcinomu prsu, plic, kolorektálního karcinomu. V současnosti existuje nespočet „-mabů“ a „-ibů“, mnohé z nich jsou teprve testovány v klinickém zkoušení. Významný posun v prognóze nemocných již přinesly protilátky anti-HER, protilátky anti-EGFR a antiangiogenní léčba, tyrozinkinázové inhibitory, inhibitory mTOR a inhibitory PARP.

Imunoterapie je zářným příkladem toho, jak se metody vracejí ve spirále vždy na vyšší a vyšší úrovni. Kdysi se prováděla BCG vakcinace, u melanomu a světlobuněčného renálního karcinomu jsme používali interferon a interleukin. Moderní checkpoint inhibitory aktivující vlastní imunitní systém pacienta jsou současným hitem u nádorů s velkou mutagenní náloží a hledají se prediktivní faktory pro jejich účinnost u dalších diagnóz. Imunoterapie zatím nejlépe splňuje představu o „univerzálním léku pro léčbu onkologických onemocnění“, i když už dnes víme, že úplně univerzální, alespoň v podobě, jak ji dnes známe, nebude.

Nesmíme zapomínat ani na pokroky v podpůrné a paliativní léčbě. Zavedení setronů do antiemetické praxe přineslo nemocným ohromnou úlevu. Pamatuji doby, kdy kvůli emezi mladí muži s kurabilními testikulárními nádory odmítali chemoterapii, nebo měli po vysokých dávkách metoclopramidu takové extrapyramidové příznaky, že se netrefili lžící do úst. Růstové faktory umožnily intenzifikaci terapie bez zvyšování frekvence febrilní neutropenie. Léčba bolesti udělala obrovský pokrok, za velikou vymoženost považuji používání náplasťových opiátů. Bisfosfonáty a denosumab výrazně snížily frekvenci výskytu kostních příhod, dříve jsme se setkávali s patologickými frakturami a s míšní kompresí mnohem častěji.

Zavedení žilních portů a používání přenosných infuzních pump umožnilo pacientům absolvovat mnohé chemoterapeutické režimy ambulantně, a onkologie se tak u nás i ve světě stává typicky ambulantním oborem.

Obrovský technický pokrok je v diagnostice, operativě a radioterapii. Zatímco původně jsme museli vystačit s pohledem, poslechem, poklepem a pohmatem, rentgenovým vyšetřením a sonografií, následující léta přinesla výpočetní tomografii, magnetickou rezonanci, PET/CT a další metody nukleární medicíny umožňující nejen morfologické, ale i funkční zobrazení.

Původní kobaltové a cesiové ozařovače, pro které se plánovalo s pravítkem v ruce prostřednictvím skládání isodóz, nahradily nejprve betatrony, a poté lineární urychlovače. Ozařovací plány se začaly tvořit počítačově. První počítač pro plánování na Onkologické klinice VFN v Praze Robotron tvořilo několik velkých skříní zaujímajících celou místnost. Dnes máme k dispozici velmi sofistikované ozařovací přístroje a techniky, IMRT, CyberKnife, Gamma Knife, tomotom, protonový zářič.

Díky výraznému posunu v diagnostice i terapii se tak mnohá onkologická onemocnění posouvají do kategorie chronických chorob. Příkladem je např. karcinom prsu (zejména hormonálně dependentní nebo HER-pozitivní) nebo generalizovaný kolorektální karcinom, u něhož medián původního celkového přežití šesti měsíců vzrostl více než pětinásobně. U všech diagnóz takový úspěch nemáme, např. prognóza karcinomu pankreatu zůstává stále tristní.

Vzhledem k demografickému vývoji - stárnutí populace - se v budoucích letech očekává zvýšení incidence onkologických onemocnění. I kdyby tomu tak nebylo, pokroky v terapii prodlužující celkové přežití nemocných zvyšují prevalenci onkologických chorob a onkologická zařízení začínají být kapacitně nedostatečná. Dalším obrovským problémem je financování onkologické péče, která je velmi nákladná, a ve většině případů paliativní, i když s dlouhodobým efektem. Lepší výběr nemocných vhodných k určitému typu terapie by měl umožnit vývoj nových prediktivních faktorů.

O to více by měl být kladen důraz na prevenci nádorových onemocnění a screening, který umožní záchyt jejich časných stadií. Ani ucelený systém sledování nemocných v genetickém riziku vzniku zhoubných nádorů v České republice zatím neexistuje.

Za dalších 38 let by mi bylo 101, a tak se pravděpodobně nedozvím, co nového se v onkologii událo a nejspíš bych tomu už ani nerozuměla. A tak doufám, že to za mne napíše někdo ze současných absolventů.

Prim. MUDr. Eva Sedláčková

MBA Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha