Vybrané články
Zobrazují se články pro štítek Vojáček František Jan . Zobrazit všechny články
Kritický pohled na dobu trvání duální protidestičkové léčby ASA a inhibitory P2Y12 po perkutánní koronární intervenci
04/2024 Prof. MUDr. Jan František Vojáček, DrSc., FESC, FACC
Výrazné vylepšení struktury stentů, techniky implantace, možnost rutinního použití intrakoronárního ultrazvuku a optické koherenční tomografie, optimalizace antikoagulačních postupů během výkonu a vyšší účinnost nyní používané protidestičkové léčby vedla řadu autorů ke snaze zkrátit dobu duální antiagregace a tím snížit riziko krvácivých komplikací. Je však nutno uvést, že na druhé straně došlo ke změně struktury souborů léčených nemocných, výkony jsou nyní prováděny u více rizikových, starších osob, je vyšší zastoupení nemocných s akutním koronárním syndromem nebo s vícečetným koronárním postižením s horšími charakteristikami jednotlivých stenóz. Snaha zkrátit duální protidestičkovou léčbu po koronárním intervenčním výkonu byla v posledních letech cílem několika randomizovaných klinických studií a metaanalýz. Byla porovnávána standardní 12timěsíční duální protidestičková léčba s ≤ šestiměsíční duální protidestičkovou léčbou následovanou monoterapií kyselinou acetyisaiicyiovou (acetyisaiicyiic acid, ASA) nebo inhibitorem destičkového receptoru P2Y12 u pacientů s akutním koronárním syndromem. Prozatím provedené studie hodnotící alternativy k výchozí strategii 12měsíční duální protidestičkové léčby u pacientů s akutním koronárním syndromem zahrnují zkrácení doby trvání duální protidestičkové léčby na 1 měsíc nebo na 3-6 měsíců (v závislosti na rovnováze krvácivých a ischemických rizik) nebo deeskalaci duální protidestičkové léčby z prasugrelu/ticagreloru na clopidogrel. Je důležité si uvědomit, že velká část důkazů o těchto strategiích je odvozena ze studií, které se primárně zaměřovaly na výskyt krvácivých komplikací, byly koncipovány na hodnocení noninferiority, a tudíž postrádaly potenciál na detekci relevantních rozdílů ve výskytu ischemických příhod. Populace pacientů zařazených do těchto studií byly také relativně selektivní, často s vyloučením nebo nedostatečným zastoupením pacientů s nejvyšším rizikem. Proto je důležité vzít v úvahu, že ani metaanalýzy nemohou překonat potenciální selektivní zkreslení v okamžiku vstupu do příslušných randomizovaných studií. Tato důležitá omezení vysvětlují, proč by tyto strategie měly být v současné době považovány pouze za alternativní strategie k výchozímu 12měsíčnímu podání duální protidestičkové léčby. Doporučení European Society of Cardiology z roku 2023 proto ponechávají podání ASA a 12měsíční duální protidestičkovou léčbu jako jednoznačně indikované ve třídě kvality a síly důkazů IA, alternativní režimy jsou přípustné ve třídě II s protichůdnými důkazy a/nebo rozdílnými názory na užitečnost/účinnost dané léčby (zkrácení doby podávání nebo deeskalace léčby) a vyhrazené tudíž individuálně selektovaným nemocným (vysoké riziko krvácivých komplikací).
CELÝ ČLÁNEK
Výrazné vylepšení struktury stentů, techniky implantace, možnost rutinního použití intrakoronárního ultrazvuku a optické koherenční tomografie, optimalizace antikoagulačních postupů během výkonu a vyšší účinnost nyní používané protidestičkové léčby vedla řadu autorů ke snaze zkrátit dobu duální antiagregace a tím snížit riziko krvácivých komplikací. Je však nutno uvést, že na druhé straně došlo ke změně struktury souborů léčených nemocných, výkony jsou nyní prováděny u více rizikových, starších osob, je vyšší zastoupení nemocných s akutním koronárním syndromem nebo s vícečetným koronárním postižením s horšími charakteristikami jednotlivých stenóz. Snaha zkrátit duální protidestičkovou léčbu po koronárním intervenčním výkonu byla v posledních letech cílem několika randomizovaných klinických studií a metaanalýz. Byla porovnávána standardní 12timěsíční duální protidestičková léčba s ≤ šestiměsíční duální protidestičkovou léčbou následovanou monoterapií kyselinou acetyisaiicyiovou (acetyisaiicyiic acid, ASA) nebo inhibitorem destičkového receptoru P2Y12 u pacientů s akutním koronárním syndromem. Prozatím provedené studie hodnotící alternativy k výchozí strategii 12měsíční duální protidestičkové léčby u pacientů s akutním koronárním syndromem zahrnují zkrácení doby trvání duální protidestičkové léčby na 1 měsíc nebo na 3-6 měsíců (v závislosti na rovnováze krvácivých a ischemických rizik) nebo deeskalaci duální protidestičkové léčby z prasugrelu/ticagreloru na clopidogrel. Je důležité si uvědomit, že velká část důkazů o těchto strategiích je odvozena ze studií, které se primárně zaměřovaly na výskyt krvácivých komplikací, byly koncipovány na hodnocení noninferiority, a tudíž postrádaly potenciál na detekci relevantních rozdílů ve výskytu ischemických příhod. Populace pacientů zařazených do těchto studií byly také relativně selektivní, často s vyloučením nebo nedostatečným zastoupením pacientů s nejvyšším rizikem. Proto je důležité vzít v úvahu, že ani metaanalýzy nemohou překonat potenciální selektivní zkreslení v okamžiku vstupu do příslušných randomizovaných studií. Tato důležitá omezení vysvětlují, proč by tyto strategie měly být v současné době považovány pouze za alternativní strategie k výchozímu 12měsíčnímu podání duální protidestičkové léčby. Doporučení European Society of Cardiology z roku 2023 proto ponechávají podání ASA a 12měsíční duální protidestičkovou léčbu jako jednoznačně indikované ve třídě kvality a síly důkazů IA, alternativní režimy jsou přípustné ve třídě II s protichůdnými důkazy a/nebo rozdílnými názory na užitečnost/účinnost dané léčby (zkrácení doby podávání nebo deeskalace léčby) a vyhrazené tudíž individuálně selektovaným nemocným (vysoké riziko krvácivých komplikací).