Vybrané články

01/2018 MUDr. Eva Račická
Dosáhnout optimální úpravy glykemie u pacientů s diabetes mellitus je dosti obtížné, jednou z překážek je i dnes stále ještě nedostatečná léčba postprandiální glykemie. Optimální pokrytí požadavků na vlastnosti prandiálního inzulínu zůstává stále ne zcela dokonale postižitelným cílem. Vývoj rychle působících analog inzulinu byl velkým krokem vpřed ve vývoji léčby, která snižovala postprandiální glykemii u pacientů s diabetem ve srovnání s použitím humánního inzulinu regular, ale přesto jejich profil s rychlejším nástupem účinku při akcelerované absorpci a kratší době působení dokonale nenapodobuje endogenní sekreci inzulinu. Proto vývoj nových analog inzulinu vede k výrobě přípravků s ještě rychlejším nástupem účinku, někdy nazývaných jako „ultrarychle působící inzulinová analoga“. Nový rychleji působící inzulin aspart má upravené složení injekčního roztoku, a to přidáním nikotinamidu, díky němuž dojde k rychlejší počáteční absorpci, a L-argininu, kterým je dosaženo větší stabilizace roztoku. Důsledkem je rychlejší nástup účinku a výraznější snížení postprandiální glykemie u pacientů s diabetes mellitus 1. i 2. typu. Článek shrnuje recentní poznatky o farmakokinetice a farmakodynamice inzulinu Fiasp a jeho klinické účinnosti a bezpečnosti v dosud publikovaných studiích u diabetiků 1. a 2. typu. Popsané výsledky ukazují, že nový inzulin má potenciál účinně rozšířit možnost léčby diabetiků jak při podávání formou intenzifikované inzulinové léčby, tak v inzulinových pumpách.

01/2018 MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
Kanagliflozin, C-glukosidový derivát thiofenu, patří k inhibitorům transportéru SGLT2, který zajišťuje reabsorpci většiny glukózy v ledvinách. Inhibice snižuje reabsorpci glukózy a renální práh pro glukózu, a tak u diabetiků 2. typu se mechanismem nezávislým na inzulínu sníží zvýšená koncentrace glukózy v krvi. Kanagliflozin inhibuje i SGLT1 transportéry, ale selektivita pro SGLT2 je přibližně stopadesátkrát větší. Zvýšené vylučování glukózy močí, osmotická diuréza, vede také ke snížení hmotnosti a krevního tlaku. Účinkuje na SGLT2 v proximálním tubulu ledvin, dále se prokázalo zpomalení střevní absorpce glukózy při inhibici SGLT1. Z hlediska účinnosti snižuje dobře hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA,_c) v dvojkombinaci i trojkombinaci perorálních antidiabetik a také v kombinaci s inzulinem, bez zvýšení rizika hypoglykemií. V souvislosti s léčbou inhibitory SGLT2 i kanagliflozinem bylo popsáno několik případů euglykemické diabetické ketoacidózy, doporučuje se při potížích sledovat ketolátky. Na kongresu Americké diabetologické asociace v roce 2017 byly publikovány výsledky kardiovaskulární studie CANVAS, kdy kanagliflozin signifikantně snížil riziko primárního složeného výstupu (nefatální infarkty myokardu, cévní mozkové příhody a úmrtí na kardiovaskulární onemocnění) a složeného renálního výstupu (40% redukce glomerulární filtrace, náhrady ledvin nebo úmrtí z renální příčiny), avšak vyskytly se častěji některé nežádoucí účinky: výskyt nízkých amputací, fraktur, genitálních infekcí u mužů, vaginitidy a symptomů spojených s osmotickou diurézou, které budou sledovány v dalších studiích. Další inhibitor SGLT2 tak prokázal pozitivní vliv na snížení kardiovaskulárního rizika, což je jeden z hlavních požadavků na antidiabetickou terapii.

06/2017 Doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc.
Tato přehledová práce shrnuje základní informace o léčbě rychlými i depotními inzulínovými analogy. Pojednává rovněž o analogách inkretinů, o novém ultrarychlém inzulinovém analogu aspart a o prvním duálním přípravku obsahujícím směs analoga inzulinu s analogem inkretinu. Závěry se opírají o literární reference i o vlastní pozorování. Inzulinová analoga (aspart, rychle působící inzulin aspart, glulisin, lispro, degludec, detemir, glargin) by měla patřit mezi léky první volby při léčbě diabetu 1. i 2. typu. Pro časná stadia diabetu 2. typu dávají dobrou perspektivu i analoga inkretinů (dulaglutid, exenatid, liraglutid, lixisenatid, semaglutid) a rovněž duální přípravky (liraglutid + degludec).

05/2017 Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
U pacientů s diabetem 1. typu případně u diabetiků 2. typu s delším trváním onemocnění a výraznějším deficitem inzulínové sekrece je nezbytné použití inzulinoterapie, přičemž compliance s touto léčbou zejména u diabetiků 2. typu často není optimální. Využití předplněných inzulinových per představuje pro pacienty výrazné zjednodušení aplikace inzulinu, což může vést i ke zlepšení compliance. V tomto článku se věnujeme vlastnostem předplněného inzulinového pera Toujeo SoloStar, které bylo speciálně navrženo pro aplikaci přípravku Toujeo (glargin 300 U/ml).

05/2017 MUDr. Michal Žourek, Ph.D.
Dapagliflozin je představitel nové skupiny perorálních antidiabetik založených na inhibici SGLT2 receptoru v proximálním tubulu ledvin. Navozená glykosurie pak vede ke snížení glykémie, poklesu hmotnosti i krevního tlaku. Účinnost a bezpečnost dapagliflozinu v monoterapii i kombinační léčbě je prokázána řadou klinických studií. Metaanalýza dosud provedených studií fáze III navíc prokázala neutrální vliv dapagliflozinu na MACE (kombinovaný výsledný ukazatel: úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu a cévní mozková příhoda) a snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání. Účinnost dapagliflozinu byla navíc potvrzena recentně publikovanou rozsáhlou studií „z reálné klinické praxe“.

04/2017 MUDr. Denisa Janíčková Žďárská, Ph.D.
Diabetologie v poslední době zaznamenává obrovský boom v antidiabetické medikaci. Máme k dispozici nová perorální antidiabetika i nové inzulinové přípravky. Velké oblibě se těší koncentrované inzuliny, konkrétně inzulin lispro 200 U/ml a inzulin glargin 300 U/ml, které jsou k dispozici na trhu v České republice. Inzulin lispro 200 U/ml je „pouhou“ koncentrovanou variantou svého předchůdce lispro 100 U/ml, je bioekvivalentní, shodují se ve farmakokinetice i farmakodynamice. Výhoda je v redukci objemu injikované tekutiny, což se projeví zejména u pacientů užívajících hodně jednotek inzulinu. Oproti tomu glargin 300 U/ml má v porovnání s inzulinem glargin 100 U/ml vlastnosti odlišné, není bioekvivalentní. Je spojen s limitovaným rizikem hypoglykémie, nižší variabilitou, prodlouženou dobou účinku, flexibilitou podávání, menším objemem v dávce a v neposlední řadě s příznivým hmotnostním účinkem.

02/2017 MUDr. Eva Račická
Diabetes mellitus 2. typu je chronické progresivní onemocnění, která způsobuje závažnou morbiditu a vede k předčasné kardiovaskulární mortalitě. Diabetické onemocnění ledvin je významnou a častou komplikací u pacientů s diabetes mellitus 2. typu - vyvíjí se asi u 35 % populace s touto diagnózou. Pokrok ve vývoji nových léků přinesl novou skupinu léků - selektivní inhibitory specifického glukózového přenašeče (sodium-glucose linked contrasporter 2, SGLT-2). Nedávno uveřejněná studie EMPA-REG OUTCOME s empagliflozinem dokumentovala významné benefity této léčby, kterými jsou signifikantně snížené kardiovaskulární riziko - snížení kardiovaskulární mortality i celkové mortality a snížení incidence srdečního selhání. Tyto výsledky ještě dále doplnila analýza sekundárních renálních účinků empagliflozinu, která potvrdila zpomalení progrese diabetického onemocnění ledvin při podávání empagliflozinu oproti placebu u skupiny pacientů s diabetes mellitus 2. typu s vysokým kardiovaskulárním rizikem a snížení výskytu klinicky relevantních renálních příhod.

02/2017 MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
Léčba bazálním inzulínem v kombinaci s perorálními antidiabetiky již dlouhodobě patří k ověřeným postupům v kompenzaci diabetes mellitus 2. typu. Dalším krokem v intenzifikaci léčby podle doporučení odborných společností může být buď přidání krátkodobě působícího analoga v režimu bazál-plus či bazál-bolus, nebo nová možnost - kombinace s agonisty GLP-1 (glucagon-like peptide 1). Fixní kombinace liraglutid/degludek kombinuje dlouhodobě působícího agonistu GLP-1 liraglutid s dlouhodobě působícím inzulinovým analogem degludek. Inzulin degludek dobře ovlivní glykémii nalačno a účinek liraglutidu spočívá ve snížení glykémie nalačno i postprandiálně bez rizika hypoglykemických příhod a v redukci hmotnosti. Liraglutid ve studii LEADER snižoval kardiovaskulární riziko podle tříbodového MACE (major adverse cardiovascular events), složeného z kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody, a byl signifikantně účinný také ve snížení rizika mikrovaskulárních komplikací. Fixní přípravek inzulin degludek/liraglutid (Xultophy) s aplikací jedenkrát denně byl hodnocen po stránce účinnosti a bezpečnosti v programu studií DUAL. Byla prokázána jeho superiorita ve srovnání s inzulinem glargin U100. Nezbytnou součástí léčby je i správná titrace, která byla posuzována ve studii DUAL VI.

02/2017 MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
Cílem léčby diabetu není pouhé snižování glykémie, ale zejména snížení rizika rozvoje mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací diabetu a spokojenost pacienta. V léčbě diabetu, podobně jako v dalších oborech, se uplatňuje princip individualizace. V současné době jsme svědky stále narůstajícího množství antidiabetik rozdělených do řady kategorií a máme z čeho vybírat. Léčba diabetu 2. typu se tak dnes stala složitější, ale významně účinnější než dříve. Samozřejmě není jednoduché vybrat nejvhodnější léčbu pro konkrétního pacienta. Možnost výběru léčby podle různých kritérií máme k dispozici vždy a měli bychom zvolit tu nejvhodnější variantu, která přinese zlepšení kompenzace, v ideálním případě umožní dosáhnout cílových hodnot, ale současně se zlepší nebo zůstane zachována kvalita života pacienta s diabetem. Snížení koncentrace glykovaného hemoglobinu již nestačí, k základním požadavkům na nová antidiabetika patří bezpečnost, zejména ve smyslu snížení rizika výskytu hypoglykémií a kardiovaskulární bezpečnost.