03/2017
Nová (přímá) perorální antikoagulancia v praxi - indikace, dávkování, výhody a úskalí
03/2017 Doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.
Nová (přímá) perorální antikoagulancia jsou schválena v indikacích prevence tromboembolické nemoci po operační náhradě kyčelního či kolenního kloubu, v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolizace u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní, v léčbě a sekundární prevenci tromboembolické nemoci. Studie potvrdily jejich srovnatelnou účinnost a srovnatelnou či lepší bezpečnost oproti dosavadní standardní léčbě. Jejich výhodou jsou příznivější farmakologické vlastnosti ve srovnání s warfarinem a fixní dávkování bez nutnosti laboratorní monitorace. Přesto je u nemocných užívajících nová perorální antikoagulancia vhodné provádět pravidelné klinické kontroly, laboratorní kontroly renálních testů a v některých situacích i speciální testy ke kvantitativnímu stanovení antikoagulačního účinku. Pro některé specifické skupiny pacientů dosud není dostatek dat o účinnosti a bezpečnosti nových perorálních antikoagulancií a je nutno u nich postupovat s opatrností.
CELÝ ČLÁNEK
Nová (přímá) perorální antikoagulancia jsou schválena v indikacích prevence tromboembolické nemoci po operační náhradě kyčelního či kolenního kloubu, v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolizace u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní, v léčbě a sekundární prevenci tromboembolické nemoci. Studie potvrdily jejich srovnatelnou účinnost a srovnatelnou či lepší bezpečnost oproti dosavadní standardní léčbě. Jejich výhodou jsou příznivější farmakologické vlastnosti ve srovnání s warfarinem a fixní dávkování bez nutnosti laboratorní monitorace. Přesto je u nemocných užívajících nová perorální antikoagulancia vhodné provádět pravidelné klinické kontroly, laboratorní kontroly renálních testů a v některých situacích i speciální testy ke kvantitativnímu stanovení antikoagulačního účinku. Pro některé specifické skupiny pacientů dosud není dostatek dat o účinnosti a bezpečnosti nových perorálních antikoagulancií a je nutno u nich postupovat s opatrností.
Současné postupy v léčbě hypertenze
03/2017 Doc. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D.
Tento článek se věnuje základním principům léčby hypertenze - od nefarmakologických postupů přes základní pravidla při zahajování léčby až po doporučení léčby u vybraných patologických stavů, jako jsou rezistentní hypertenze, ischemická choroba srdeční, fibrilace síní, syndrom spánkové apnoe, nebo u stavů po cévní mozkové příhodě. Velkým problémem v léčbě hypertenze zůstává nízká dlouhodobá adherence k léčbě. Nemocný musí být k léčbě motivován, tedy dostatečně informován o důsledcích neléčené hypertenze. Zjednodušení léčebného schématu za použití fixních lékových kombinací může pomoci k vyšší adherenci.
CELÝ ČLÁNEK
Tento článek se věnuje základním principům léčby hypertenze - od nefarmakologických postupů přes základní pravidla při zahajování léčby až po doporučení léčby u vybraných patologických stavů, jako jsou rezistentní hypertenze, ischemická choroba srdeční, fibrilace síní, syndrom spánkové apnoe, nebo u stavů po cévní mozkové příhodě. Velkým problémem v léčbě hypertenze zůstává nízká dlouhodobá adherence k léčbě. Nemocný musí být k léčbě motivován, tedy dostatečně informován o důsledcích neléčené hypertenze. Zjednodušení léčebného schématu za použití fixních lékových kombinací může pomoci k vyšší adherenci.
Současné možnosti léčby hereditárního angioedému
03/2017 MUDr. Marta Sobotková
Hereditární angioedém s deficitem C1 inhibitoru je vzácné autosomálně dominantně dědičné onemocnění. Projevuje se tvorbou otoků v různých lokalitách, které mohou pacienta ohrozit na životě. Článek nabízí přehled současných léčebných možností u této diagnózy aktuálně dostupných v České republice.
CELÝ ČLÁNEK
Hereditární angioedém s deficitem C1 inhibitoru je vzácné autosomálně dominantně dědičné onemocnění. Projevuje se tvorbou otoků v různých lokalitách, které mohou pacienta ohrozit na životě. Článek nabízí přehled současných léčebných možností u této diagnózy aktuálně dostupných v České republice.
Přínos imunoterapie v léčbě metastazujícího melanomu
03/2017 MUDr. Ilona Procházková
Přežití pacientů s metastazujícím maligním melanomem se v posledních letech výrazně zlepšilo díky cílené léčbě inhibitory BRAF a inhibitory MEK a moderní imunoterapii, která je založena na protilátkách proti kontrolním bodům imunitní reakce (tzv. checkpoint inhibitorech). První používanou protilátkou byla protilátka anti-CTLA4 (ipilimumab), která pak byla následována účinnějšími protilátkami anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) a nejnověji protilátkami anti-PD-LI. Očekávány jsou výsledky probíhajících klinických studií s kombinacemi jednotlivých protilátek a kombinacemi s cílenou léčbou.
CELÝ ČLÁNEK
Přežití pacientů s metastazujícím maligním melanomem se v posledních letech výrazně zlepšilo díky cílené léčbě inhibitory BRAF a inhibitory MEK a moderní imunoterapii, která je založena na protilátkách proti kontrolním bodům imunitní reakce (tzv. checkpoint inhibitorech). První používanou protilátkou byla protilátka anti-CTLA4 (ipilimumab), která pak byla následována účinnějšími protilátkami anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) a nejnověji protilátkami anti-PD-LI. Očekávány jsou výsledky probíhajících klinických studií s kombinacemi jednotlivých protilátek a kombinacemi s cílenou léčbou.
Současné možnosti a výhledy v terapii těžkého astmatu
03/2017 MUDr. Beáta Hutyrová, Ph.D.
Těžké astma se vyskytuje přibližně u 5-10 % pacientů s astmatem a představuje významný zdravotní a ekonomický problém. Vzhledem k tomu, že astma je heterogenní onemocnění s řadou různých fenotypů a endotypů, jsou v posledních letech zkoumány možnosti cílené léčby pro jednotlivé podskupiny pacientů. Tato práce uvádí přehled nových možností terapie těžkého astmatu a v současnosti probíhající výzkum v této oblasti. Nejvýznamnější pokroky byly zaznamenány v terapii alergického a eozinofilního astmatu, u kterého dochází k aktivaci Th2 zánětlivé odpovědi. U pacientů s těžkým refrakterním alergickým nebo eozinofilním astmatem je již dostupná biologická léčba anti-IgE a anti-IL-5. Nezávisle na fenotypu nemoci je u pacientů s těžkým astmatem a exacerbacemi nově doporučována přídatná léčba tiotropiem. Ostatní možnosti terapie jsou zatím ve fázi výzkumu.
CELÝ ČLÁNEK
Těžké astma se vyskytuje přibližně u 5-10 % pacientů s astmatem a představuje významný zdravotní a ekonomický problém. Vzhledem k tomu, že astma je heterogenní onemocnění s řadou různých fenotypů a endotypů, jsou v posledních letech zkoumány možnosti cílené léčby pro jednotlivé podskupiny pacientů. Tato práce uvádí přehled nových možností terapie těžkého astmatu a v současnosti probíhající výzkum v této oblasti. Nejvýznamnější pokroky byly zaznamenány v terapii alergického a eozinofilního astmatu, u kterého dochází k aktivaci Th2 zánětlivé odpovědi. U pacientů s těžkým refrakterním alergickým nebo eozinofilním astmatem je již dostupná biologická léčba anti-IgE a anti-IL-5. Nezávisle na fenotypu nemoci je u pacientů s těžkým astmatem a exacerbacemi nově doporučována přídatná léčba tiotropiem. Ostatní možnosti terapie jsou zatím ve fázi výzkumu.
Aktuální možnosti farmakoterapie dnavé artritidy
03/2017 Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D.
Dna je závažné metabolické onemocnění, pro které je charakteristická tvorba a ukládání krystalů natrium urátu v různých tkáních. Jejím nejvýznamnějším rizikovým faktorem je hyperurikémie. Dna postihuje přibližně 0,5-2,5 % dospělé populace ve vyspělých zemích a její prevalence v posledních desetiletích narůstá. I přes znalost patogeneze a klinického obrazu onemocnění nebývá dna diagnostikována správně a včas a léčba onemocnění není často správně vedena, což může vyústit v poškození struktury a funkce kloubů, k poškození funkce ledvin s následným nárůstem morbidity a mortality a zhoršením kvality života nemocných. Základní podmínkou pro úspěšnou léčbu dny je snížení a celoživotní udržení sérové koncentrace kyseliny močové pod hodnotu 360 pmol/l, což umožní rozpuštění urátových usazenin ve tkáních a zabrání jejich tvorbě. Text tohoto článku uvádí přehled aktuálních možností farmakoterapie dnavé artritidy.
CELÝ ČLÁNEK
Dna je závažné metabolické onemocnění, pro které je charakteristická tvorba a ukládání krystalů natrium urátu v různých tkáních. Jejím nejvýznamnějším rizikovým faktorem je hyperurikémie. Dna postihuje přibližně 0,5-2,5 % dospělé populace ve vyspělých zemích a její prevalence v posledních desetiletích narůstá. I přes znalost patogeneze a klinického obrazu onemocnění nebývá dna diagnostikována správně a včas a léčba onemocnění není často správně vedena, což může vyústit v poškození struktury a funkce kloubů, k poškození funkce ledvin s následným nárůstem morbidity a mortality a zhoršením kvality života nemocných. Základní podmínkou pro úspěšnou léčbu dny je snížení a celoživotní udržení sérové koncentrace kyseliny močové pod hodnotu 360 pmol/l, což umožní rozpuštění urátových usazenin ve tkáních a zabrání jejich tvorbě. Text tohoto článku uvádí přehled aktuálních možností farmakoterapie dnavé artritidy.
Možnosti subkutánní imunoglobulinové terapie - současnost a budoucnost
03/2017 MUDr. Tomáš Milota, prof. MUDr. Anna Šedivá, DSc.
Rozšíření intravenózní imunoglobulinové substituční terapie do klinické praxe znamenalo významný posun v terapii nejen primárních a sekundárních protilátkových imunodeficitů, významně zasáhla také v poli autoimunitních onemocnění, především v hematologii a neurologii. K dalšímu pokroku v této oblasti došlo v devadesátých letech 20. století, kdy se do klinické praxe dostaly imunoglobuliny k subkutánnímu použití, které jsou bezpečností a účinností srovnatelné s intravenózními přípravky. Umožňují ale navíc maximálně individualizovat terapii a přizpůsobit ji potřebám pacienta. V současnosti je použití subkutánních imunoglobulinů (SCIG) vyhrazeno výhradně k substituční terapii, ale celá řada studií naznačuje jejich možné využití i v imunomodulační léčbě autoimunitních onemocnění.
CELÝ ČLÁNEK
Rozšíření intravenózní imunoglobulinové substituční terapie do klinické praxe znamenalo významný posun v terapii nejen primárních a sekundárních protilátkových imunodeficitů, významně zasáhla také v poli autoimunitních onemocnění, především v hematologii a neurologii. K dalšímu pokroku v této oblasti došlo v devadesátých letech 20. století, kdy se do klinické praxe dostaly imunoglobuliny k subkutánnímu použití, které jsou bezpečností a účinností srovnatelné s intravenózními přípravky. Umožňují ale navíc maximálně individualizovat terapii a přizpůsobit ji potřebám pacienta. V současnosti je použití subkutánních imunoglobulinů (SCIG) vyhrazeno výhradně k substituční terapii, ale celá řada studií naznačuje jejich možné využití i v imunomodulační léčbě autoimunitních onemocnění.
Pankreatická insuficience a její léčba
03/2017 Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Exokrinní pankreatická insuficience je projevem nedostatku pankreatických enzymů zapříčiněného úbytkem funkčního parenchymu či nemožnosti jejich uplatnění z důvodů jiných poruch a onemocnění. Zcela nejčastější příčinou je chronická pankreatitida. Důsledkem je porucha trávení manifestující se průjmovitou stolicí s nestrávenými zbytky a deficience mikronutrientů. Specifická diagnostika zahrnuje funkční testy. V minulosti byl standardem sekretinový test, který byl z důvodů netolerance prakticky opuštěn. Nyní je nejužívanější vyšetření elastázy ve stolici. Léčba pankreatické insuficience spočívá v dietních opatřeních, zákazu požívání alkoholických nápojů a kouření a substituci pankreatických enzymů. Zásadní omezení příjmu tuků bylo opuštěno, protože se prohlubuje nedostatek mikronutrientů a úbytek hmotnosti. Doporučuje se substituce vitaminů a hypoteticky ohrožených mikronutrientů, ta však nemůže být úspěšná bez substituce enzymů. Jednotlivé produkty pankreatické substituce se liší výší dávky a galenickou úpravou ve smyslu rezistence vůči kyselému prostředí, promísení s tráveninou a uvolnění v místě požadovaného působení. Ke korekci maldigesce je třeba přibližně 5-10 % stimulované pankreatické sekrece, což odpovídá nejméně 30 000 jednotek lipázy na jedno jídlo. Základní dávkou by mělo být 40-50 000 jednotek lipázy na jeden hlavní pokrm a 10-25 000 jednotek na přesnídávku/svačinu. Tato dávka nemusí být dostatečná z důvodu žaludeční hypersekrece a snížení sekrece bikarbonátu, což vede k urychlené inaktivaci lipázy. Pak je třeba buď dávkování zvýšit, nebo přidat léky snižující žaludeční sekreci. Pankreatická substituce se hypoteticky může uplatnit v léčbě bolesti, nicméně výsledky kontrolovaných studií jsou nepřesvědčivé. Substituční léčba může napomoci léčbě diabetu, neboť ten bývá spojen s hypotrofií pankreatu a substituce zlepšuje nutriční parametry. Pankreatická substituce se dále zvažuje u nespecifických střevních zánětů a celiakie. Nežádoucí účinky substitučních přípravků jsou vzácné, nicméně léčba nevede k uspokojivému výsledku u 10-20 % nemocných. Příčin může být více a uplatnění jiných zdrojů lipázy, než je vepřový pankreatin, není pravděpodobné.
CELÝ ČLÁNEK
Exokrinní pankreatická insuficience je projevem nedostatku pankreatických enzymů zapříčiněného úbytkem funkčního parenchymu či nemožnosti jejich uplatnění z důvodů jiných poruch a onemocnění. Zcela nejčastější příčinou je chronická pankreatitida. Důsledkem je porucha trávení manifestující se průjmovitou stolicí s nestrávenými zbytky a deficience mikronutrientů. Specifická diagnostika zahrnuje funkční testy. V minulosti byl standardem sekretinový test, který byl z důvodů netolerance prakticky opuštěn. Nyní je nejužívanější vyšetření elastázy ve stolici. Léčba pankreatické insuficience spočívá v dietních opatřeních, zákazu požívání alkoholických nápojů a kouření a substituci pankreatických enzymů. Zásadní omezení příjmu tuků bylo opuštěno, protože se prohlubuje nedostatek mikronutrientů a úbytek hmotnosti. Doporučuje se substituce vitaminů a hypoteticky ohrožených mikronutrientů, ta však nemůže být úspěšná bez substituce enzymů. Jednotlivé produkty pankreatické substituce se liší výší dávky a galenickou úpravou ve smyslu rezistence vůči kyselému prostředí, promísení s tráveninou a uvolnění v místě požadovaného působení. Ke korekci maldigesce je třeba přibližně 5-10 % stimulované pankreatické sekrece, což odpovídá nejméně 30 000 jednotek lipázy na jedno jídlo. Základní dávkou by mělo být 40-50 000 jednotek lipázy na jeden hlavní pokrm a 10-25 000 jednotek na přesnídávku/svačinu. Tato dávka nemusí být dostatečná z důvodu žaludeční hypersekrece a snížení sekrece bikarbonátu, což vede k urychlené inaktivaci lipázy. Pak je třeba buď dávkování zvýšit, nebo přidat léky snižující žaludeční sekreci. Pankreatická substituce se hypoteticky může uplatnit v léčbě bolesti, nicméně výsledky kontrolovaných studií jsou nepřesvědčivé. Substituční léčba může napomoci léčbě diabetu, neboť ten bývá spojen s hypotrofií pankreatu a substituce zlepšuje nutriční parametry. Pankreatická substituce se dále zvažuje u nespecifických střevních zánětů a celiakie. Nežádoucí účinky substitučních přípravků jsou vzácné, nicméně léčba nevede k uspokojivému výsledku u 10-20 % nemocných. Příčin může být více a uplatnění jiných zdrojů lipázy, než je vepřový pankreatin, není pravděpodobné.
Současné možnosti léčby benigní hyperplazie prostaty
03/2017 MUDr. Jiří Klečka, Ph.D.
Benigní hyperplazie prostaty je nejčastější benigní onemocnění mužů, jehož prevalence a incidence s věkem stoupá. Charakterizuje ji zvětšení prostaty, které svými důsledky může významně ovlivnit kvalitu života pacienta. V posledních letech se benigní hyperplazie prostaty klinicky řadí mezi širší skupinu diagnóz označovaných jako symptomy dolních močových cest (lower urinary tract symptoms, LUTS). Pohled na problematiku a léčbu LUTS se řídí doporučenými postupy Evropské urologické společnosti. V posledních letech zaznamenala léčba tohoto onemocnění značný rozvoj od pouhého sledování přes farmakoterapii až po možnosti chirurgické. Konzervativní farmakoterapie je v současnosti stále populárnější, zřejmě i s ohledem na nové možnosti léčby nejen klasickými přípravky typu a-blokátorů a inhibitorů 5a-reduktázy, ale hlavně kombinovanými přípravky a inhibitory 5-fosfodiesterázy (PDE-5).
CELÝ ČLÁNEK
Benigní hyperplazie prostaty je nejčastější benigní onemocnění mužů, jehož prevalence a incidence s věkem stoupá. Charakterizuje ji zvětšení prostaty, které svými důsledky může významně ovlivnit kvalitu života pacienta. V posledních letech se benigní hyperplazie prostaty klinicky řadí mezi širší skupinu diagnóz označovaných jako symptomy dolních močových cest (lower urinary tract symptoms, LUTS). Pohled na problematiku a léčbu LUTS se řídí doporučenými postupy Evropské urologické společnosti. V posledních letech zaznamenala léčba tohoto onemocnění značný rozvoj od pouhého sledování přes farmakoterapii až po možnosti chirurgické. Konzervativní farmakoterapie je v současnosti stále populárnější, zřejmě i s ohledem na nové možnosti léčby nejen klasickými přípravky typu a-blokátorů a inhibitorů 5a-reduktázy, ale hlavně kombinovanými přípravky a inhibitory 5-fosfodiesterázy (PDE-5).