03/2018
Diagnostika a léčba dnavé artritidy a hyperurikemie
03/2018 Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Epidemiologické studie ukazují stálý nárůst výskytu hyperurikemie a dny v populaci. V klinické praxi je dna často špatně diagnostikována. Proto jsou v první části publikace nejprve uvedena diagnostická kritéria American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) pro diagnostiku dny. Důraz je kladen zvláště na krystalografickou analýzu a průkaz krystalů natrium urátu. Terapie dny je rozdělena na část, která se věnuje léčbě akutního dnavého záchvatu, a část, která se zabývá snížením urikemie. Každý akutní dnavý záchvat by měl být léčen farmakologicky a léčba by měla být zahájena okamžitě. Jako alternativu je možno použít kolchicin, nesteroidní antirevmatika a glukokortikoidy. U pacientů s těžkými refrakterními a častými záchvaty lze aplikovat inhibitor interleukinu 1 canakinumab. K hypourikemické léčbě jsou indikováni pacienti s častou frekvencí záchvatů, tofy a destrukcemi kloubů. Léčba hyperurikemie by měla být komplexní a skládat se z nefarmakologické a farmakologické části. Z medikamentů jsou k dispozici jednak urikostatika (allopurinol, febuxostat), jednak urikosurika (benzbromaron). Nově je do praxe zaváděn lesinurad, což je inhibitor transportéru URAT-1 v ledvinách.
CELÝ ČLÁNEK
Epidemiologické studie ukazují stálý nárůst výskytu hyperurikemie a dny v populaci. V klinické praxi je dna často špatně diagnostikována. Proto jsou v první části publikace nejprve uvedena diagnostická kritéria American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) pro diagnostiku dny. Důraz je kladen zvláště na krystalografickou analýzu a průkaz krystalů natrium urátu. Terapie dny je rozdělena na část, která se věnuje léčbě akutního dnavého záchvatu, a část, která se zabývá snížením urikemie. Každý akutní dnavý záchvat by měl být léčen farmakologicky a léčba by měla být zahájena okamžitě. Jako alternativu je možno použít kolchicin, nesteroidní antirevmatika a glukokortikoidy. U pacientů s těžkými refrakterními a častými záchvaty lze aplikovat inhibitor interleukinu 1 canakinumab. K hypourikemické léčbě jsou indikováni pacienti s častou frekvencí záchvatů, tofy a destrukcemi kloubů. Léčba hyperurikemie by měla být komplexní a skládat se z nefarmakologické a farmakologické části. Z medikamentů jsou k dispozici jednak urikostatika (allopurinol, febuxostat), jednak urikosurika (benzbromaron). Nově je do praxe zaváděn lesinurad, což je inhibitor transportéru URAT-1 v ledvinách.
Axiální spondyloartritida: včasná diagnostika napomáhá zahájení účinné léčby
03/2018 MUDr. Markéta Hušáková, Ph.D.
Klasifikační kritéria pro axiální spondyloartritidu (axSpA) zavedená v roce 2009 skupinou ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) reflektují komplexnost příznaků SpA. Nezaměřují se jen na postižení muskuloskeletální, ale i na choroby se SpA spojené, jako je manifestace v oblasti oka (uveitida), střeva (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) anebo kůže (psoriáza). Tato kritéria s sebou přinášejí mnoho odpovědí a možností včetně včasnějšího záchytu nemocných a zavedení účinné léčby. V současné době disponujeme metodami jak vysoce efektivní farmakologické léčby za použití účinných biologických přípravků - inhibitorů tumor nekrotizující fakturu a a interleukinu 17, tak léčby nefarmakologické se zavedením správného životního stylu a rehabilitace. Na druhou stranu, aplikace těchto klasifikačních kritérií v denní revmatologické praxi s sebou nese i úskalí, jako je falešná pozitivita nálezů. V tomto textu se zaměříme na oba dva typy axiální SpA - formu neradiografickou (nr-axSpA) a radiografickou (r-axSpA), která odpovídá ankylozující spondylitidě.
CELÝ ČLÁNEK
Klasifikační kritéria pro axiální spondyloartritidu (axSpA) zavedená v roce 2009 skupinou ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) reflektují komplexnost příznaků SpA. Nezaměřují se jen na postižení muskuloskeletální, ale i na choroby se SpA spojené, jako je manifestace v oblasti oka (uveitida), střeva (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) anebo kůže (psoriáza). Tato kritéria s sebou přinášejí mnoho odpovědí a možností včetně včasnějšího záchytu nemocných a zavedení účinné léčby. V současné době disponujeme metodami jak vysoce efektivní farmakologické léčby za použití účinných biologických přípravků - inhibitorů tumor nekrotizující fakturu a a interleukinu 17, tak léčby nefarmakologické se zavedením správného životního stylu a rehabilitace. Na druhou stranu, aplikace těchto klasifikačních kritérií v denní revmatologické praxi s sebou nese i úskalí, jako je falešná pozitivita nálezů. V tomto textu se zaměříme na oba dva typy axiální SpA - formu neradiografickou (nr-axSpA) a radiografickou (r-axSpA), která odpovídá ankylozující spondylitidě.
Aktuální možnosti léčby juvenilní idiopatické artritidy
03/2018 MUDr. Hana Malcová, Ph.D., MUDr. Rudolf Horváth, Ph.D., MUDr. Dana Němcová, prof. MUDr. Pavla Doležalová, CSc.
Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je nejčastější revmatickou chorobou dětského věku. Jedná se o chronické systémové zánětlivé onemocnění, které pokud není dobře léčeno, vede k progresivním ireverzibilním změnám nejen na pohybovém aparátu. V posledních desetiletích se však významně zlepšily možnosti léčby, a to především díky zavedení nových moderních biologických léků. Přesto konvenční syntetické chorobu modifikující protirevmatické léky, zejména methotrexat, zůstávají zlatým standardem terapie a vedou u většiny pacientů k dosažení inaktivity onemocnění. Cílem léčby juvenilní idiopatické artritidy je v současné době dosažení dlouhodobé remise choroby a prevence nevratných změn, díky čemuž může většina pacientů vést normální život bez omezení.
CELÝ ČLÁNEK
Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je nejčastější revmatickou chorobou dětského věku. Jedná se o chronické systémové zánětlivé onemocnění, které pokud není dobře léčeno, vede k progresivním ireverzibilním změnám nejen na pohybovém aparátu. V posledních desetiletích se však významně zlepšily možnosti léčby, a to především díky zavedení nových moderních biologických léků. Přesto konvenční syntetické chorobu modifikující protirevmatické léky, zejména methotrexat, zůstávají zlatým standardem terapie a vedou u většiny pacientů k dosažení inaktivity onemocnění. Cílem léčby juvenilní idiopatické artritidy je v současné době dosažení dlouhodobé remise choroby a prevence nevratných změn, díky čemuž může většina pacientů vést normální život bez omezení.
Současná strategie léčby polymyalgia rheumatica
03/2018 MUDr. Radka Moravcová
Revmatická polymyalgie je zánětlivé revmatické onemocnění nejasné etiologie. Jde o klinický syndrom charakteristický symetrickou bolestí a ztuhlostí zejména svalů ramen, horní části paží a šíjového svalstva a/nebo pánevního pletence. Vyskytuje se u lidí nad 50 let s maximem mezi 70. a 80. rokem věku. Onemocnění je doprovázeno výraznou ranní ztuhlostí a vysokými hodnotami reaktantů akutní fáze. Většinou jsou přítomny i nespecifické celkové příznaky zánětu (únava, slabost, nechutenství, hubnutí, teploty). Může se vyskytovat samostatně nebo současně s obrovskobuněčnou arteriitidou. Typickým příznakem je rychlá odpověď na malé až střední dávky glukokortikoidů, které jsou základní léčbou tohoto onemocnění a po nichž většinou dochází velmi brzy k úlevě od obtíží. Dlouhodobá terapie glukokortikoidy zvláště u starších polymorbidních pacientů, kteří užívají celou řadu dalších léčiv, s sebou přináší mnoho nežádoucích účinků. Navíc ne všichni pacienti na této terapii dosáhnou remise a relaps onemocnění se vyskytuje až v 50 % případů. Proto je v některých případech nutno posílit terapii glukokortikoidy jinými imunosupresivy, jako je methotrexat, a i když současná doporučení pro léčbu revmatické polymyalgie nepodporují použití biologických léků, přibývá důkazů o pozitivním účinku tocilizumabu.
CELÝ ČLÁNEK
Revmatická polymyalgie je zánětlivé revmatické onemocnění nejasné etiologie. Jde o klinický syndrom charakteristický symetrickou bolestí a ztuhlostí zejména svalů ramen, horní části paží a šíjového svalstva a/nebo pánevního pletence. Vyskytuje se u lidí nad 50 let s maximem mezi 70. a 80. rokem věku. Onemocnění je doprovázeno výraznou ranní ztuhlostí a vysokými hodnotami reaktantů akutní fáze. Většinou jsou přítomny i nespecifické celkové příznaky zánětu (únava, slabost, nechutenství, hubnutí, teploty). Může se vyskytovat samostatně nebo současně s obrovskobuněčnou arteriitidou. Typickým příznakem je rychlá odpověď na malé až střední dávky glukokortikoidů, které jsou základní léčbou tohoto onemocnění a po nichž většinou dochází velmi brzy k úlevě od obtíží. Dlouhodobá terapie glukokortikoidy zvláště u starších polymorbidních pacientů, kteří užívají celou řadu dalších léčiv, s sebou přináší mnoho nežádoucích účinků. Navíc ne všichni pacienti na této terapii dosáhnou remise a relaps onemocnění se vyskytuje až v 50 % případů. Proto je v některých případech nutno posílit terapii glukokortikoidy jinými imunosupresivy, jako je methotrexat, a i když současná doporučení pro léčbu revmatické polymyalgie nepodporují použití biologických léků, přibývá důkazů o pozitivním účinku tocilizumabu.
Nový pohled na blokádu receptoru pro interleukin-6 v léčbě revmatoidní artritidy
03/2018 MUDr. Hana Ciferská, Ph.D.
Terapie revmatoidní artritidy je cílena k dosažení remise či alespoň nízké aktivity onemocnění prostřednictvím chorobu modifikujících léků (csDMARD) a po jejich selhání biologické léčby (bDMARD). Vývoj bDMARD vychází z poznatků získaných o patogenezi RA a léčiva jsou cílena proti jednotlivým prozánětlivým molekulám. Interleukin 6 (IL-6) hraje významnou roli ve vzniku a perzistenci chronické zánětlivé odpovědi, která je spjata s celou řadou projevů revmatoidní artritidy, zejména však s rozvojem kloubního poškození. Zvýšené hodnoty IL-6 byly detekovány nejen v séru, ale i v kloubní tekutině nemocných s revmatoidní artritidou. Sarilumab je novou monoklonální protilátkou zacílenou proti IL-6 určenou k terapii aktivní revmatoidní artritidy v kombinaci s tzv. chorobu modifikujícími léky (DMARD) nebo v monoterapii.
CELÝ ČLÁNEK
Terapie revmatoidní artritidy je cílena k dosažení remise či alespoň nízké aktivity onemocnění prostřednictvím chorobu modifikujících léků (csDMARD) a po jejich selhání biologické léčby (bDMARD). Vývoj bDMARD vychází z poznatků získaných o patogenezi RA a léčiva jsou cílena proti jednotlivým prozánětlivým molekulám. Interleukin 6 (IL-6) hraje významnou roli ve vzniku a perzistenci chronické zánětlivé odpovědi, která je spjata s celou řadou projevů revmatoidní artritidy, zejména však s rozvojem kloubního poškození. Zvýšené hodnoty IL-6 byly detekovány nejen v séru, ale i v kloubní tekutině nemocných s revmatoidní artritidou. Sarilumab je novou monoklonální protilátkou zacílenou proti IL-6 určenou k terapii aktivní revmatoidní artritidy v kombinaci s tzv. chorobu modifikujícími léky (DMARD) nebo v monoterapii.
Přehled revmatických manifestací u HIV infekce
03/2018 MUDr. Jana Hořínková, MUDr. Hana Ciferská, Ph.D.
Infekce HIV (virus lidské imunitní nedostatečnosti) má heterogenní projevy, které mohou ztížit včasnou diagnostiku. Prvozáchyt HIV infekce v ambulanci revmatologa patří k ojedinělým případům u nemocných, kteří jsou odesláni pro podezření na systémové zánětlivé revmatické onemocnění. Předkládáme zde kasuistiku pacienta s reaktivní artritidou, sakroileitidou, HLA-B27 pozitivitou v časném symptomatickém stadiu HIV infekce kategorie B.
CELÝ ČLÁNEK
Infekce HIV (virus lidské imunitní nedostatečnosti) má heterogenní projevy, které mohou ztížit včasnou diagnostiku. Prvozáchyt HIV infekce v ambulanci revmatologa patří k ojedinělým případům u nemocných, kteří jsou odesláni pro podezření na systémové zánětlivé revmatické onemocnění. Předkládáme zde kasuistiku pacienta s reaktivní artritidou, sakroileitidou, HLA-B27 pozitivitou v časném symptomatickém stadiu HIV infekce kategorie B.
Využití golimumabu v léčbě ankylozující spondylitidy
03/2018 MUDr. David Suchý, Ph.D.
Autor formou kasuistiky prezentuje případ pacienta s ankylozující spondylitidou, úspěšně léčeného golimumabem. V textu je rovněž popsána účinnost golimumabu v klinických studiích u pacientů s ankylozující spondylitidou.
CELÝ ČLÁNEK
Autor formou kasuistiky prezentuje případ pacienta s ankylozující spondylitidou, úspěšně léčeného golimumabem. V textu je rovněž popsána účinnost golimumabu v klinických studiích u pacientů s ankylozující spondylitidou.
Stillova choroba dospělých komplikovaná rozvojem akutního jaterního selhání s nutnou transplantací jater
03/2018 MUDr. Jiřina Vítová, MUDr. Eva Kostolná
Předkládáme případ 46leté ženy s bolestmi v krku, kožním rashem, artritidou, horečkou, hepatosplenomegalií, leukocytózou, poklesem hmotnosti a hyperferritinemií. Per exclusionem byla stanovena diagnóza Stillovy choroby dospělých. Přes úvodní účinnost léčby kortikosteroidy došlo následně k rozvoji akutního selhání jater s nutností urgentní transplantace jako život zachraňujícího výkonu. Pacientka je již dva roky po transplantační léčbě v dobrém klinickém stavu, s normální funkcí jater a bez jiných klinických projevů Stillovy choroby.
CELÝ ČLÁNEK
Předkládáme případ 46leté ženy s bolestmi v krku, kožním rashem, artritidou, horečkou, hepatosplenomegalií, leukocytózou, poklesem hmotnosti a hyperferritinemií. Per exclusionem byla stanovena diagnóza Stillovy choroby dospělých. Přes úvodní účinnost léčby kortikosteroidy došlo následně k rozvoji akutního selhání jater s nutností urgentní transplantace jako život zachraňujícího výkonu. Pacientka je již dva roky po transplantační léčbě v dobrém klinickém stavu, s normální funkcí jater a bez jiných klinických projevů Stillovy choroby.
Secukinumab u pacientů se středně těžkou a těžkou formou ložiskové psoriázy - dlouhodobá účinnost prokázána
03/2018 MUDr. Petra Fialová
Psoriáza je chronické zánětlivé systémové onemocnění. Těžká forma psoriázy významně ovlivňuje kvalitu života postižených jedinců, bývá provázena systémovými chorobami a může zkrátit průměrnou délku života pacientů. Nemocní proto potřebují dlouhodobě účinnou a zároveň bezpečnou léčbu. Biologická terapie, která je cílená na hlavní cytokiny podílející se na vzniku psoriázy, tuto možnost nabízí. Secukinumab podle recentně publikovaných výsledků studií prokázal při dlouhodobém podávání výrazné a trvalé zlepšení stavu kůže.
CELÝ ČLÁNEK
Psoriáza je chronické zánětlivé systémové onemocnění. Těžká forma psoriázy významně ovlivňuje kvalitu života postižených jedinců, bývá provázena systémovými chorobami a může zkrátit průměrnou délku života pacientů. Nemocní proto potřebují dlouhodobě účinnou a zároveň bezpečnou léčbu. Biologická terapie, která je cílená na hlavní cytokiny podílející se na vzniku psoriázy, tuto možnost nabízí. Secukinumab podle recentně publikovaných výsledků studií prokázal při dlouhodobém podávání výrazné a trvalé zlepšení stavu kůže.
Role praktického lékaře v péči o pacienty s chronickou hepatitidou C
03/2018 Prof. MUDr. Petr Husa, CSc.
Léčba chronické hepatitidy C kombinací přímo působících perorálních virostatik (directly acting antivirals, DAA) má vysokou účinnost (až 100 %), minimum kontraindikací a mimořádně příznivý bezpečnostní profil. Současné možnosti bezinterferonové léčby představují kombinace sofosbuviru s jinými DAA (velpatasvir, velpatasvir + voxilaprevir, ledipasvir), kombinace paritaprevir potencovaný ritonavirem + ombitasvir ± dasabuvir a fixní kombinace elbasviru s grazoprevirem. Během roku 2018 bude v České republice dostupná i fixní kombinace glecapreviru s pibrentasvirem. Hlavním úkolem současnosti je aktivní vyhledávání a léčba nemocných s chronickou hepatitidou C, dříve než se u nich onemocnění dostane do pokročilých stadií, kdy je již kvalita a délka jejich života výrazně ovlivněna.
CELÝ ČLÁNEK
Léčba chronické hepatitidy C kombinací přímo působících perorálních virostatik (directly acting antivirals, DAA) má vysokou účinnost (až 100 %), minimum kontraindikací a mimořádně příznivý bezpečnostní profil. Současné možnosti bezinterferonové léčby představují kombinace sofosbuviru s jinými DAA (velpatasvir, velpatasvir + voxilaprevir, ledipasvir), kombinace paritaprevir potencovaný ritonavirem + ombitasvir ± dasabuvir a fixní kombinace elbasviru s grazoprevirem. Během roku 2018 bude v České republice dostupná i fixní kombinace glecapreviru s pibrentasvirem. Hlavním úkolem současnosti je aktivní vyhledávání a léčba nemocných s chronickou hepatitidou C, dříve než se u nich onemocnění dostane do pokročilých stadií, kdy je již kvalita a délka jejich života výrazně ovlivněna.
Jak a proč dosáhnout cílových hodnot LDL cholesterolu u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin a diabetes mellitus
03/2018 MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D.
Pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) a diabetes mellitus patří do nejohroženější skupiny nemocných s nejvyšším kardiovaskulárním rizikem. Proto je nezbytné u nemocných s diabetem po ICHDK aktivně pátrat. Diagnostika ICHDK je ale u diabetiků mnohdy ztížena modifikací jejích projevů vlivem pozdních komplikací diabetu. Proto bývá diagnóza stanovena opožděně, v některých případech až v souvislosti s manifestací syndromu diabetické nohy. Nemocné s diabetem a ICHDK je nutné vždy řádně vyšetřit a následně komplexně léčit, mimo jiné i cíleně působit na jejich lipidové spektrum se snahou o dosažení cílových hodnot lipidů, zejména LDL cholesterolu. Zlepšení lipidového profilu může pacientům s ICHDK a diabetem přinést významnou redukci kardiovaskulární morbidity a mortality a dokonce snížení počtu revaskularizačních výkonů nebo počtu amputací dolních končetin.
CELÝ ČLÁNEK
Pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) a diabetes mellitus patří do nejohroženější skupiny nemocných s nejvyšším kardiovaskulárním rizikem. Proto je nezbytné u nemocných s diabetem po ICHDK aktivně pátrat. Diagnostika ICHDK je ale u diabetiků mnohdy ztížena modifikací jejích projevů vlivem pozdních komplikací diabetu. Proto bývá diagnóza stanovena opožděně, v některých případech až v souvislosti s manifestací syndromu diabetické nohy. Nemocné s diabetem a ICHDK je nutné vždy řádně vyšetřit a následně komplexně léčit, mimo jiné i cíleně působit na jejich lipidové spektrum se snahou o dosažení cílových hodnot lipidů, zejména LDL cholesterolu. Zlepšení lipidového profilu může pacientům s ICHDK a diabetem přinést významnou redukci kardiovaskulární morbidity a mortality a dokonce snížení počtu revaskularizačních výkonů nebo počtu amputací dolních končetin.
Nutriční péče v domácím prostředí
03/2018 MUDr. Michal Šenkyřík
Domácí nutriční podpora zahrnuje aplikaci enterální a parenterální výživy v domácím prostředí při selhání přirozeného způsobu výživy. Domácí enterální výživa používá různé modality a přístupové cesty při zachování funkce střeva. Chronické intestinální selhání indikuje závislost na domácí parenterální výživě, která je podávána dlouhodobými centrálními žilními vstupy. Domácí nutriční péče zlepšuje kvalitu života pacienta a je ekonomicky výhodnější ve srovnání s hospitalizační péčí.
CELÝ ČLÁNEK
Domácí nutriční podpora zahrnuje aplikaci enterální a parenterální výživy v domácím prostředí při selhání přirozeného způsobu výživy. Domácí enterální výživa používá různé modality a přístupové cesty při zachování funkce střeva. Chronické intestinální selhání indikuje závislost na domácí parenterální výživě, která je podávána dlouhodobými centrálními žilními vstupy. Domácí nutriční péče zlepšuje kvalitu života pacienta a je ekonomicky výhodnější ve srovnání s hospitalizační péčí.
Medik roku 2018
03/2018
Jindřichohradecká nemocnice letos hostila během 13.-15. dubna již čtvrtý ročník soutěže Medik roku, ve které se utkalo celkem 19 pětičlenných týmů ze všech lékařských fakult České republiky ve 12 vědomostních a dovednostních disciplínách. Soutěž Medik roku získává každým rokem na popularitě - pro letošní ročník se kapacita účastníků naplnila již během dvou a půl minuty a záštitu nad akcí převzal ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch a hejtmanka kraje Mgr. Ivana Stráská.
CELÝ ČLÁNEK
Jindřichohradecká nemocnice letos hostila během 13.-15. dubna již čtvrtý ročník soutěže Medik roku, ve které se utkalo celkem 19 pětičlenných týmů ze všech lékařských fakult České republiky ve 12 vědomostních a dovednostních disciplínách. Soutěž Medik roku získává každým rokem na popularitě - pro letošní ročník se kapacita účastníků naplnila již během dvou a půl minuty a záštitu nad akcí převzal ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch a hejtmanka kraje Mgr. Ivana Stráská.