Vybrané články

04/2023 MUDr. Zuzana Plzáková, PhD.; MUDr. Radana Zachová; MUDr. Stanislava Polášková
Atopická dermatitida je chronické onemocnění, které může významně ovlivnit kvalitu života nejen dětského pacienta, ale i celé rodiny. Vyžaduje časově náročnou lokální léčbu. Dosavadní možnosti celkové léčby nebyly zcela uspokojivé, zejména z důvodu širokospektré imunosuprese a častých nežádoucích účinků. Článek představuje aktuálně dostupné možnosti cílené léčby tohoto zánětlivého kožního onemocnění.

04/2023 MUDr. Martin Vašátko
Biologická terapie je v dnešní době léčebným standardem u pacientů se středně těžkou až těžkou ulcerózní kolitidou, kteří nereagují na konvenční terapii, včetně kortikosteroidů a azathioprinu, nebo kteří tuto léčbu netolerují či je kontraindikována. Biosimilární infliximab (IFX) je pro léčbu idiopatických střevních zánětů (inflammatory bowel disease, IBD) v Evropské unii schválen od září 2013, do klinické praxe v České republice se dostal v roce 2015. V roce 2019 European Medicines Agency (EMA) povolila užívání biosimilárního infliximabu CT-P13 ve formě k subkutánnímu podávání ve všech indikacích původního přípravku. Kazuistické sdělení popisuje případ pacienta s těžkým průběhem ulcerózní kolitidy. Vysoká aktivita nemoci, selhání konvenční terapie a kortikodependence si u pacienta vyžádala zahájení biologické terapie biosimilárním IFX. Po počátečním vynikajícím léčebném účinku se po zhruba šesti měsících pacientův stav zhoršil, došlo k významnému snížení údolní koncentrace (trough level, TL) léčiva s významnou tvorbou protilátek. Na základě údajů o dosažení vyšších středních koncentrací IFX a nižší imunogenitě byla u pacienta zahájena léčba subkutánním IFX, která vedla k normalizaci protilátek, navýšení TL IFX a tím k opětovnému klinickému účinku.

04/2023 MUDr. Barbora Pipek, Ph.D., MBA
Prezentujeme kazuistiku třicetileté pacientky s dlouholetou anamnézou Crohnovy choroby s postižením terminálního ilea včetně pravé části tračníku a limitující enteropatickou artropatiíi. Pro rozvoj kortikorezistence, sekundární selhání prvoliniové biologické léčby adalimumabem byla pacientka indikována k léčbě infliximabem a pro přetrvávající klinické revmatické obtíže bylo přistoupeno ke kombinované léčbě subkutánně podávaným metotrexátem a infliximabem s následným rozvojem klinické, laboratorní i endoskopické remise a výrazným zlepšením revmatických obtíží.

04/2023 Doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D.
Současné standardy moderní léčby tromboembolické nemoci (TEN) se opírají o doporučení American College of Chest Physicians (ACCP) z roku 2012 a jejich aktualizace z let 2016 a 2021. V současnosti je léčba TEN postavená na antikoagulaci. Neonkologičtí pacienti s TEN dnes musejí být přednostně léčení přímými perorálními antikoagulancii (direct oral anticoagulants, DOAC) (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) (1B). Léky blokující působení vitaminu K (vitamin K antagonists, VKA) zůstávají první volbou pouze u prokázaného antifosfolipidového syndromu a u pacientů s clearance kreatininu (CrCl) < 15 ml/min nebo u dialyzovaných. Domácí léčba má vždy přednost před hospitalizací (1B), pokud je pacient schopný a ochotný se takto léčit, je kardiopulmonálně kompenzovaný, bez recentního krvácení, závažného jaterního nebo ledvinného onemocnění a významné trombocytopenie. Pacienti s akutní žilní trombózou provázenou subjektivními potížemi a otokem musejí na postižené dolní končetině alespoň první dva až tři měsíce nosit během dne kompresivní punčochu. Délka antikoagulační léčby (sekundární farmakotromboprofylaxe) by se měla v praxi odvíjet od stratifikace rizika recidivy TEN a rizika krvácení. Podle dnes platných doporučení American Society for Clinical Oncology (ASCO) z roku 2019 jsou první volbou u paraneoplastické TEN DOAC (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) a nízkomolekulární hepariny (low molecular weight heparin, LMWH). Přímá perorální antikoagulancia by se neměla používat u pacientů s malignitami v trávicím a urogenitálním traktu, pokud hrozí lékové interakce, krvácení z gastrointestinálního traktu, u pacientů s CrCl < 15 ml/min nebo u dialyzovaných pacientů.

04/2023 Doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.
Článek přináší aktuální pohled na léčbu bolesti nenádorového původu silnými opioidy. Jedná se aktuální téma, protože léčba silnými opioidy je v posledních letech přehodnocována a jsou vydávána nová klinická doporučení k bezpečné preskripci opioidů. Uvedena je nejnovější forma transdermální léčby chronické bolesti s uvolňováním opioidu buprenorfinu sedm dní.

04/2023 Doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Alergická rhinitis je v populaci vysoce prevalentní onemocnění, které se často vyskytuje komorbidně s asthma bronchiale. Charakterizováno je mimo jiné výrazným zhoršením kvality života, školního nebo pracovního výkonu a významným ekonomickým dopadem. Možnosti preventivních i léčebných opatření jsou poměrně pestré, avšak stále jsme u většiny nemocných odkázáni pouze na možnost tlumení klinické symptomatiky. Předložený text shrnuje základní farmakologické vlastnosti relativně nově využívané fixní kombinace antihistaminik s kortikosteroidem, olopatadinu s mometasonem, na pozadí jejího klinického využití právě u nemocných se symptomatickou alergickou rhinitis.

04/2023 Doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D.
Ozanimod je modulátor receptorů pro sfingosin-1fosfát (S1P) selektivní k receptorům typu 1 a 5 (S1PR1 a S1PR5), zatímco vůči typům 2, 3 a 4 vykazuje afinitu minimální nebo žádnou. Je indikován pro léčbu relaps-remitentní formy roztroušené sklerózy a ulcerózní kolitidy. U těchto nemocí prokázal dobrou účinnost i bezpečnostní profil. Jeho mechanismus účinku spočívá především ve snížení migrace lymfocytů do místa zánětu centrální nervové soustavy a střev. Podává se perorálně jedenkrát denně v udržovací dávce 0,92 mg, v úvodu léčby se používá týdenní režim eskalace dávky. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou lymfopenie, nazofaryngitidy a elevace jaterních enzymů. Významné lékové interakce mohou nastat při kombinaci s imunosupresivy a bradykardizujícími léky, a také s induktory cytochromu P450, CYP2C8.

04/2023 MUDr. Silvie Rajnochová Bloudíčková, Ph.D., DBA
PoLycystické onemocnění ledvin autosomálně dominantního typu je nejčastější dědičné onemocnění vedoucí k nezvratnému selhání ledvin. Mutace postihující nejčastěji geny pro polycystiny PKD1 a PKD2 podmiňují progresivní tvorbu a růst cyst a vedou k destrukci renálního parenchymu. Základem léčby je léčba podpůrná, zejména korekce hypertenze, a léčba specifická, zahrnující somatostatinová analoga a blokádu receptoru V2 pro vasopresin – tolvaptan. V současné době se řada studií zabývá dalšími terapeutickými modalitami.

04/2023 Doc. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D.
Výskyt arteriální hypertenze je u diabetiků 2. typu dvakrát častější než v běžné populaci a stoupá v závislosti na věku a délce trvání diabetu. Dobrá kontrola hypertenze u diabetiků je zásadní pro snížení kardiovaskulárního rizika a také mikrovaskulárních komplikací. Základem léčby hypertenze u diabetiků je blokáda renin-angiotenzin-aldosteronového systému. V současných postupech se doporučuje preference kombinační antihypertenzní léčby a snaha o rychlou normalizaci krevního tlaku. Nová antidiabetika (inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 [sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2] a agonisté glukagonu podobného peptidu 1 [glucagon-like peptide-1, GLP-1]) mají nezanedbatelný antihypertenzní účinek a představují novou příležitost k optimalizaci současné léčby hypertenze u diabetických pacientů. Agonisté GLP-1 mají i významný vliv na redukci tělesné hmotnosti. Tento článek shrnuje současné poznatky a doporučení v léčbě hypertenze u obézních diabetiků 2. typu.

04/2023 Prof. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D.
Plicní hypertenze je definována jako syndrom charakterizovaný zvýšením středního tlaku v plicnici > 20 mm Hg. Nejčastěji se vyskytuje u onemocnění srdce nebo plic. Vzácněji je plicní hypertenze důsledkem primárního postižení plicních cév (zejména plicní arteriální hypertenze, při postižení plicních arteriol a chronická tromboembolická plicní hypertenze související s nekompletní reperfuzí po akutní plicní embolii). V léčbě plicní arteriální hypertenze dominuje farmakoterapie. Nemocní s pozitivním vazodilatačním testem jsou indikováni k léčbě vysokými dávkami blokátorů kalciových kanálů. V případě negativního testu (většina nemocných) je indikována farmakoterapie prostanoidy a agonisty prostacyklinových receptorů, antagonisty endotelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy 5 a stimulátory solubilní guanylátcyklázy (iniciální kombinační léčba u pacientů bez kardiopulmonálních komorbidit, iniciální monoterapie u pacientů s kardiopulmonálními komorbiditami, opakovaná reevaluace během sledování a adekvátní modifikace léčby). U pacientů s plicní hypertenzí asociovanou se srdečními a plicními onemocněními se zvláštní pozornost soustředí na pacienty se závažnou prekapilární komponentou, respektive těžkou plicní hypertenzí (plicní cévní rezistence > 5 Woodových jednotek). U těchto pacientů, kteří se klinicky manifestují významnou hypoxemií, opakovanými epizodami pravostranné kardiální dekompenzace a echokardiografickým nálezem dilatované a dysfunkční pravé komory, je nutno vyloučit možnou koincidující příčinu prekapilární plicní hypertenze. Tito pacienti mají být diskutováni se specializovanými centry pro plicní hypertenzi s otázkou individualizované terapeutické intervence. U chronické tromboembolická plicní hypertenze je indikována doživotní antikoagulační léčba. O dalším způsobu léčby rozhoduje operabilita. U operabilní pacientů je indikována plicní endarterektomie. U inoperabilních pacientů a u nemocných s reziduální plicní hypertenzí po plicní endarterektomii je indikována balónková plicní angioplastika a/nebo farmakoterapie.

04/2023 Prof. MUDr. David Karásek, Ph.D.
Gliptiny a glifloziny patří mezi relativně nová antidiabetika, která mají nízké riziko hypoglykemie, nejsou spojena s hmotnostním přírůstkem a nezvyšují kardiovaskulární riziko u nemocných s diabetem. V případě terapie glifloziny dochází naopak k poklesu hmotnosti a některé přípravky riziko kardiovaskulárních příhod signifikantně snižují. Tyto léky také příznivě ovlivňují srdeční selhání a chronické onemocnění ledvin, a to nejen u diabetiků. Podíl gliptinů i gliflozinů na léčbě diabetu 2. typu, ale také podávání gliflozinů u nemocných se srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin neustále narůstá, a to i díky dalším odborníkům, kteří se na jejich preskripci mohou nově podílet.

04/2023 MUDr. Matěj Zítek
Sekundární hypertenze představuje příležitost, jak nabídnout cílenou terapii pacientům s arteriální hypertenzí. Léčba může vést ke zlepšení kompenzace hypertenze a v některých případech i k úplnému vyléčení. Podmínkou pro úspěšnou léčbu je včasná diagnostika, která při vysokém počtu pacientů s arteriální hypertenzí musí být cílená. Nejdůležitější částí v diagnostickém procesu je na možnost sekundární etiologie myslet, a to především ve skupině pacientů s rezistentní hypertenzí a při specifických projevech sekundární hypertenze. Pokud se podezření potvrdí, je vhodné pacienta referovat do specializovaného centra.

04/2023 MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D.
Nejnovější odborná doporučení European Society of Cardiology (ECS) pro léčbu srdečního selhání byla publikována v roce 2021. Pacienti se srdečním selháním jsou děleni podle ejekční frakce do skupiny se sníženou, mírně sníženou a Zachovalou ejekční frakcí. V nových odborných doporučeních jsou implementovány výsledky recentních klinických studií. Novou převratnou lékovou skupinou indikovanou u pacientů se srdečním selháním bez rozdílu v ejekční frakci s cílem snížení morbidity a mortality a zlepšení kvality života jsou inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2) - glifloziny. V doporučeních ECS jsou sice indikovány jen pro pacienty se sníženou ejekční frakcí, ale v klinické praxi jsou již schváleny a hrazeny u pacientů se srdečním selháním bez ohledu na výši ejekční frakce levé komory. Odborná doporučení American Society of Cardiology (ASC) vydaná roku 2022 uvádějí léčbu glifloziny již u všech fenotypů srdečního selhání nezávisle na ejekční frakci. Odborná doporučení kladou důraz též na léčbu komorbidit, jako je diabetes, deficit železa nebo nádorová onemocnění. Prosazují komplexní péči o pacienty se srdečním selháním v ambulancích srdečního selhání.

03/2023 MUDr. Lenka Nedbalová
Výsledky studií OCTAVE a na ně navazující klinická praxe prokazují, že ideální indikací pro terapii tofacitinibem jsou pacienti se středně těžkou až těžkou formou ulcerózní kolitidy verifikovanou koloskopicky a biopticky, u kterých došlo k selhání konvenční terapie a alespoň jednoho biologického přípravku. V udržovací léčbě pokračujeme u pacientů, u nichž byla navozena odpověď na léčbu. V případě ztráty odpovědi je vhodná intenzifikace léčby. V naší kazuistice chceme ukázat nejen velmi dobrý krátkodobý, ale i dlouhodobě trvající účinek terapie tofacitinibem po selhání terapie inhibitory TNF- α. V průběhu léčby jsme docílili remise bez systémových kortikosteroidů. Pokud je tofacitinib podáván jako terapie třetí nebo čtvrté volby, jeho účinnost významně klesá.

03/2023 MUDr. Lubomír Drlík
Psoriáza je časté chronické zánětlivé a proliferativní kožní onemocnění, u něhož hrají zásadní roli genetické vlivy i faktory zevního prostředí. Charakteristickými lézemi jsou červená šupící ostře ohraničená plakovitá ložiska, často se vyskytující nad extenzory a v ovlasené části hlavy. Onemocnění jeví velkou variabilitu v době trvání, rozsahu i frekvenci vzplanutí.
 

03/2023 Doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D.
Pemphigus vulgaris je autoimunitní puchýřnaté onemocnění s produkcí autoprotilátek proti strukturám desmosomů a následnou tvorbou intraepidermálního akantolytického puchýře. V klinickém obraze dominuje postižení kůže a sliznic s tvorbou plihých vezikul či bul, které snadno erodují. V terapii se uplatňují především systémové kortikoidy v kombinaci s adjuvantní terapií. Rituximab, protilátka anti-CD20, přinesl do léčby tohoto onemocnění zásadní změnu s navozením vysoké míry remise onemocnění. V zásadních klinických studiích (RITUX-3) byl navíc prokázán kortikoid šetřící účinek, který zmírňuje řadu nežádoucích účinků z dlouhodobé kortikoterapie. Rituximab je v současné době lékem první volby v adjuvantní léčbě vážné a střední formy pemphigus vulgaris.

03/2023 MUDr. Dana Prusíková
Dupilumab představuje biologické léčivo, které inhibuje signalizaci interleukinů (IL) 4 a 13, což jsou klíčové faktory u zánětlivých onemocnění typu 2 včetně atopické dermatitidy. Dostupná data z randomizovaných klinických studií i z běžné klinické praxe potvrzují účinnost a bezpečnost dupilumabu v léčbě atopické dermatitidy. Z léčby mohou výrazně profitovat pacienti s těžší formou atopické dermatitidy primárně nevhodní pro systémovou imunosupresivní léčbu i léčbu inhibitory Janusových kináz, tj. pacienti s proběhlým či probíhajícím maligním onemocněním nebo pacienti se závažnějším infekčním onemocněním v anamnéze nebo se závažnějším infektem právě probíhajícím. Článek představuje pacienta s geneticky prokázaným Loyesovým-Dietzovým syndromem a těžkou formou atopické dermatitidy s infekční komplikací, který je úspěšně léčen dupilumabem.

03/2023 MUDr. Kristína Gibalová
Psoriáza je chronické imunitně zprostředkované zánětlivé onemocnění. Jak je známo, nemusí docházet k postižení pouze kůže, ale také k zánětu kloubů ve formě psoriatické artritidy. Kromě toho se může vyskytovat řada dalších komorbidit jako deprese, kardiovaskulární onemocnění, metabolický syndrom nebo nespecifické střevní záněty. V posledním období došlo při výzkumu patogenetických mechanismů k velkým pokrokům. To vedlo k vývoji moderní biologické léčby cílené na specifické cytokiny. Díky tomu se u pacientů s těžkou formou psoriázy může výrazně zlepšit kvalita života, na což poukazuje tato kazuistika.

03/2023 MUDr. Iva Karlová
Atopická dermatitida je chronická zánětlivá dermatóza. Vzniká působením zevních vlivů na geneticky disponovanou kůži. V patogenezi tohoto onemocnění hraje hlavní roli genetická dispozice k dysfunkci kožní bariéry a imunologické dysbalanci. Pro těžké a středně těžké formy je indikována nejprve konvenční systémová terapie, ke které je používán zejména cyklosporin, eventuálně methotrexát. Při nedostatečném účinku konvenční léčby je indikována biologická terapie. Prvním biologikem určeným k léčbě atopické dermatitidy byl dupilumab. Nově jsou do terapie zařazovány inhibitory Janusových kináz. Abrocitinib je perorální selektivní inhibitor Janusovy kinázy 1.

03/2023 MUDr. Andrea Smržová, Ph.D.
Ankylozující spondylitida je chronická zánětlivé revmatologické onemocnění postihující axiální skelet, ale také může mít formu periferní s postižením menších i větších kloubů. Léčba ankylozující spondylitidy začíná režimovými opatřeními a rehabilitací, z farmakologických přípravků zahajujeme léčbu nesteroidními antirevmatiky. Následující léčbou jsou pak přípravky chorobu modifikující, a to konvenční, jako např. sulfasalazin či methotrexát, či nastupuje biologická léčba. Infliximab je chimérická monoklonální protilátka namířená proti prozánětlivému cytokinu tumor nekrotizujícímu faktoru alfa (TNF- α). Přípravek Remsima je biosimilární infliximab, který četnými studiemi i praktickými zkušenostmi prokázal léčebný účinek i bezpečnostní profil srovnatelný s infliximabem u všech indikací.