Vybrané články

03/2017 MUDr. Jiří Klečka, Ph.D.
Benigní hyperplazie prostaty je nejčastější benigní onemocnění mužů, jehož prevalence a incidence s věkem stoupá. Charakterizuje ji zvětšení prostaty, které svými důsledky může významně ovlivnit kvalitu života pacienta. V posledních letech se benigní hyperplazie prostaty klinicky řadí mezi širší skupinu diagnóz označovaných jako symptomy dolních močových cest (lower urinary tract symptoms, LUTS). Pohled na problematiku a léčbu LUTS se řídí doporučenými postupy Evropské urologické společnosti. V posledních letech zaznamenala léčba tohoto onemocnění značný rozvoj od pouhého sledování přes farmakoterapii až po možnosti chirurgické. Konzervativní farmakoterapie je v současnosti stále populárnější, zřejmě i s ohledem na nové možnosti léčby nejen klasickými přípravky typu a-blokátorů a inhibitorů 5a-reduktázy, ale hlavně kombinovanými přípravky a inhibitory 5-fosfodiesterázy (PDE-5).

03/2017 Prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Exokrinní pankreatická insuficience je projevem nedostatku pankreatických enzymů zapříčiněného úbytkem funkčního parenchymu či nemožnosti jejich uplatnění z důvodů jiných poruch a onemocnění. Zcela nejčastější příčinou je chronická pankreatitida. Důsledkem je porucha trávení manifestující se průjmovitou stolicí s nestrávenými zbytky a deficience mikronutrientů. Specifická diagnostika zahrnuje funkční testy. V minulosti byl standardem sekretinový test, který byl z důvodů netolerance prakticky opuštěn. Nyní je nejužívanější vyšetření elastázy ve stolici. Léčba pankreatické insuficience spočívá v dietních opatřeních, zákazu požívání alkoholických nápojů a kouření a substituci pankreatických enzymů. Zásadní omezení příjmu tuků bylo opuštěno, protože se prohlubuje nedostatek mikronutrientů a úbytek hmotnosti. Doporučuje se substituce vitaminů a hypoteticky ohrožených mikronutrientů, ta však nemůže být úspěšná bez substituce enzymů. Jednotlivé produkty pankreatické substituce se liší výší dávky a galenickou úpravou ve smyslu rezistence vůči kyselému prostředí, promísení s tráveninou a uvolnění v místě požadovaného působení. Ke korekci maldigesce je třeba přibližně 5-10 % stimulované pankreatické sekrece, což odpovídá nejméně 30 000 jednotek lipázy na jedno jídlo. Základní dávkou by mělo být 40-50 000 jednotek lipázy na jeden hlavní pokrm a 10-25 000 jednotek na přesnídávku/svačinu. Tato dávka nemusí být dostatečná z důvodu žaludeční hypersekrece a snížení sekrece bikarbonátu, což vede k urychlené inaktivaci lipázy. Pak je třeba buď dávkování zvýšit, nebo přidat léky snižující žaludeční sekreci. Pankreatická substituce se hypoteticky může uplatnit v léčbě bolesti, nicméně výsledky kontrolovaných studií jsou nepřesvědčivé. Substituční léčba může napomoci léčbě diabetu, neboť ten bývá spojen s hypotrofií pankreatu a substituce zlepšuje nutriční parametry. Pankreatická substituce se dále zvažuje u nespecifických střevních zánětů a celiakie. Nežádoucí účinky substitučních přípravků jsou vzácné, nicméně léčba nevede k uspokojivému výsledku u 10-20 % nemocných. Příčin může být více a uplatnění jiných zdrojů lipázy, než je vepřový pankreatin, není pravděpodobné.

03/2017 MUDr. Tomáš Milota, prof. MUDr. Anna Šedivá, DSc.
Rozšíření intravenózní imunoglobulinové substituční terapie do klinické praxe znamenalo významný posun v terapii nejen primárních a sekundárních protilátkových imunodeficitů, významně zasáhla také v poli autoimunitních onemocnění, především v hematologii a neurologii. K dalšímu pokroku v této oblasti došlo v devadesátých letech 20. století, kdy se do klinické praxe dostaly imunoglobuliny k subkutánnímu použití, které jsou bezpečností a účinností srovnatelné s intravenózními přípravky. Umožňují ale navíc maximálně individualizovat terapii a přizpůsobit ji potřebám pacienta. V současnosti je použití subkutánních imunoglobulinů (SCIG) vyhrazeno výhradně k substituční terapii, ale celá řada studií naznačuje jejich možné využití i v imunomodulační léčbě autoimunitních onemocnění.

03/2017 Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D.
Dna je závažné metabolické onemocnění, pro které je charakteristická tvorba a ukládání krystalů natrium urátu v různých tkáních. Jejím nejvýznamnějším rizikovým faktorem je hyperurikémie. Dna postihuje přibližně 0,5-2,5 % dospělé populace ve vyspělých zemích a její prevalence v posledních desetiletích narůstá. I přes znalost patogeneze a klinického obrazu onemocnění nebývá dna diagnostikována správně a včas a léčba onemocnění není často správně vedena, což může vyústit v poškození struktury a funkce kloubů, k poškození funkce ledvin s následným nárůstem morbidity a mortality a zhoršením kvality života nemocných. Základní podmínkou pro úspěšnou léčbu dny je snížení a celoživotní udržení sérové koncentrace kyseliny močové pod hodnotu 360 pmol/l, což umožní rozpuštění urátových usazenin ve tkáních a zabrání jejich tvorbě. Text tohoto článku uvádí přehled aktuálních možností farmakoterapie dnavé artritidy.

03/2017 MUDr. Beáta Hutyrová, Ph.D.
Těžké astma se vyskytuje přibližně u 5-10 % pacientů s astmatem a představuje významný zdravotní a ekonomický problém. Vzhledem k tomu, že astma je heterogenní onemocnění s řadou různých fenotypů a endotypů, jsou v posledních letech zkoumány možnosti cílené léčby pro jednotlivé podskupiny pacientů. Tato práce uvádí přehled nových možností terapie těžkého astmatu a v současnosti probíhající výzkum v této oblasti. Nejvýznamnější pokroky byly zaznamenány v terapii alergického a eozinofilního astmatu, u kterého dochází k aktivaci Th2 zánětlivé odpovědi. U pacientů s těžkým refrakterním alergickým nebo eozinofilním astmatem je již dostupná biologická léčba anti-IgE a anti-IL-5. Nezávisle na fenotypu nemoci je u pacientů s těžkým astmatem a exacerbacemi nově doporučována přídatná léčba tiotropiem. Ostatní možnosti terapie jsou zatím ve fázi výzkumu.

03/2017 MUDr. Ilona Procházková
Přežití pacientů s metastazujícím maligním melanomem se v posledních letech výrazně zlepšilo díky cílené léčbě inhibitory BRAF a inhibitory MEK a moderní imunoterapii, která je založena na protilátkách proti kontrolním bodům imunitní reakce (tzv. checkpoint inhibitorech). První používanou protilátkou byla protilátka anti-CTLA4 (ipilimumab), která pak byla následována účinnějšími protilátkami anti-PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) a nejnověji protilátkami anti-PD-LI. Očekávány jsou výsledky probíhajících klinických studií s kombinacemi jednotlivých protilátek a kombinacemi s cílenou léčbou.

03/2017 MUDr. Marta Sobotková
Hereditární angioedém s deficitem C1 inhibitoru je vzácné autosomálně dominantně dědičné onemocnění. Projevuje se tvorbou otoků v různých lokalitách, které mohou pacienta ohrozit na životě. Článek nabízí přehled současných léčebných možností u této diagnózy aktuálně dostupných v České republice.

03/2017 Doc. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D.
Tento článek se věnuje základním principům léčby hypertenze - od nefarmakologických postupů přes základní pravidla při zahajování léčby až po doporučení léčby u vybraných patologických stavů, jako jsou rezistentní hypertenze, ischemická choroba srdeční, fibrilace síní, syndrom spánkové apnoe, nebo u stavů po cévní mozkové příhodě. Velkým problémem v léčbě hypertenze zůstává nízká dlouhodobá adherence k léčbě. Nemocný musí být k léčbě motivován, tedy dostatečně informován o důsledcích neléčené hypertenze. Zjednodušení léčebného schématu za použití fixních lékových kombinací může pomoci k vyšší adherenci.

03/2017 Doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.
Nová (přímá) perorální antikoagulancia jsou schválena v indikacích prevence tromboembolické nemoci po operační náhradě kyčelního či kolenního kloubu, v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolizace u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní, v léčbě a sekundární prevenci tromboembolické nemoci. Studie potvrdily jejich srovnatelnou účinnost a srovnatelnou či lepší bezpečnost oproti dosavadní standardní léčbě. Jejich výhodou jsou příznivější farmakologické vlastnosti ve srovnání s warfarinem a fixní dávkování bez nutnosti laboratorní monitorace. Přesto je u nemocných užívajících nová perorální antikoagulancia vhodné provádět pravidelné klinické kontroly, laboratorní kontroly renálních testů a v některých situacích i speciální testy ke kvantitativnímu stanovení antikoagulačního účinku. Pro některé specifické skupiny pacientů dosud není dostatek dat o účinnosti a bezpečnosti nových perorálních antikoagulancií a je nutno u nich postupovat s opatrností.
 

02/2017
V rámci konání únorového 11. kongresu primární péče v Top hotelu Praha byla slavnostně představena a pokřtěna nová publikace z produkce vydavatelství Current Media, s.r.o., Kazuistiky z primární pediatrické praxe. Stalo se tak díky podpoře organizátora kongresu.

02/2017 Doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc.
Levotyroxin patří mezi nejčastěji předepisované léky. Je využíván k náhradě chybějícího hormonu, který je fyziologicky produkován štítnou žlázou. Metabolicky účinný je trijodtyronin, který vzniká působením dejodáz na prohormon tyroxin. Vzhledem k biologickému poločasu eliminace tyroxinu, který je sedm dní, je nástup jeho účinku pozvolný. Tyroxin je vstřebáván sliznicí žaludku, duodena a části tenkého střeva. Jeho horší resorpce, a tím snížená účinnost léku může být ovlivněna řadou okolností, např. onemocněním sliznice gastrointestinálního traktu, současně užívanou medikací, určitými látkami v prostředí včetně hormonálních disruptorů. Karcinom štítné žlázy patří mezi nejčastější solidní nádory a jeho incidence má vzestupný trend, zvláště u žen. Použití levotyroxinu zůstává základním postupem při substituční i supresní léčbě. Při supresní terapii u karcinomů štítné žlázy je cílem léčby potlačení produkce tyreoidálního stimulačního hormonu. V tomto případě podáváme suprafyziologické dávky hormonů štítné žlázy. Nové diagnostické postupy genové molekulární diagnostiky i nové zobrazovací metody mohou pomoci při určování míry rizika supresní léčby a ve výběru pacientů, u kterých může být léčba méně agresivní.

02/2017 MUDr. Libor Červinek, Ph.D.
V oblasti imunitní trombocytopenie došlo v roce 2016 ke změně souhrnu údajů o přípravku agonistů receptoru pro trombopoetin. Stav po splenektomii již není obligátní součástí indikačních kritérií pro agonisty receptoru pro trombopoetin. V léčbě imunitní trombocytopenie byly zveřejněny výsledky randomizované studie s perorálním inhibitorem kinázy z rodiny Syk fostamatinibem.

02/2017 MUDr. Marek Plutinský, MUDr. Zdeněk Merta, CSc., MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.
Chronická obstrukční plicní nemoc je v současné době čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí a do roku 2020 se očekává další vzestup morbidity a mortality. Akutní exacerbace onemocnění vedou ke snížení kvality života, deklinaci plicních funkcí a zvýšenému riziku morbidity a mortality. Se stoupající morbiditou a mortalitou lze očekávat nárůst přímých i nepřímých nákladů na léčbu onemocnění. Je tedy závažným medicínským a socioekonomickým problémem. Z toho vyplývá, že jedním z hlavních cílů léčby chronické obstrukční plicní nemoci je zabránit vzniku exacerbací, respektive snížit jejich četnost a tíži, což v konečném důsledku snižuje finanční náklady na léčbu, a je tedy medicínsky i farmakoekonomicky přínosem.

02/2017 Doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D.
Crohnova choroba je relativně časté onemocnění se závažnými důsledky, které postihuje mladší i starší věkovou populaci. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, v jehož rozvoji jsou kromě dědičné dispozice klíčové i imunitní faktory. Ustekinumab je léčivo, které se užívá v léčbě psoriázy a psoriatické artritidy a má prokazatelný příznivý vliv v léčbě Crohnovy choroby. Ustekinumab je IgG_lK monoklonální protilátka proti interleukinům 12 a 23, která příznivě ovlivňuje nejen akutní ataky onemocnění, ale je účinná i při dlouhodobé léčbě a může mít příznivý účinek u těch pacientů, u kterých jiná léčiva včetně protilátek proti tumor nekrotizujícímu faktoru alfa (TNF-a) již selhala.

02/2017 Doc. MUDr. David Karásek, Ph.D.
Obezita představuje zdravotní problém spojený s celou řadou sociálních a ekonomických důsledků. Podílí se na vzniku mnoha závažných onemocnění, mezi nimiž dominují diabetes, kardiovaskulární choroby, nádorová onemocnění, psychické poruchy a onemocnění pohybového aparátu. Fixní kombinace naltrexon/bupropion je nové centrálně působící antiobezitikum s duálním mechanismem regulující vnímání hladu i pocit uspokojení, a tak potlačuje touhu po jídle. Článek se věnuje účinnosti, snášenlivosti a bezpečnosti této léčby. Dosavadní znalosti ukazují, že kombinace naltrexonu s bupropionem představuje dlouhodobě účinný a poměrně bezpečný lék, který příznivě ovlivňuje nejen hmotnost, ale i další parametry metabolického syndromu.

02/2017 MUDr. Eva Račická
Diabetes mellitus 2. typu je chronické progresivní onemocnění, která způsobuje závažnou morbiditu a vede k předčasné kardiovaskulární mortalitě. Diabetické onemocnění ledvin je významnou a častou komplikací u pacientů s diabetes mellitus 2. typu - vyvíjí se asi u 35 % populace s touto diagnózou. Pokrok ve vývoji nových léků přinesl novou skupinu léků - selektivní inhibitory specifického glukózového přenašeče (sodium-glucose linked contrasporter 2, SGLT-2). Nedávno uveřejněná studie EMPA-REG OUTCOME s empagliflozinem dokumentovala významné benefity této léčby, kterými jsou signifikantně snížené kardiovaskulární riziko - snížení kardiovaskulární mortality i celkové mortality a snížení incidence srdečního selhání. Tyto výsledky ještě dále doplnila analýza sekundárních renálních účinků empagliflozinu, která potvrdila zpomalení progrese diabetického onemocnění ledvin při podávání empagliflozinu oproti placebu u skupiny pacientů s diabetes mellitus 2. typu s vysokým kardiovaskulárním rizikem a snížení výskytu klinicky relevantních renálních příhod.

02/2017 MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
Léčba bazálním inzulínem v kombinaci s perorálními antidiabetiky již dlouhodobě patří k ověřeným postupům v kompenzaci diabetes mellitus 2. typu. Dalším krokem v intenzifikaci léčby podle doporučení odborných společností může být buď přidání krátkodobě působícího analoga v režimu bazál-plus či bazál-bolus, nebo nová možnost - kombinace s agonisty GLP-1 (glucagon-like peptide 1). Fixní kombinace liraglutid/degludek kombinuje dlouhodobě působícího agonistu GLP-1 liraglutid s dlouhodobě působícím inzulinovým analogem degludek. Inzulin degludek dobře ovlivní glykémii nalačno a účinek liraglutidu spočívá ve snížení glykémie nalačno i postprandiálně bez rizika hypoglykemických příhod a v redukci hmotnosti. Liraglutid ve studii LEADER snižoval kardiovaskulární riziko podle tříbodového MACE (major adverse cardiovascular events), složeného z kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody, a byl signifikantně účinný také ve snížení rizika mikrovaskulárních komplikací. Fixní přípravek inzulin degludek/liraglutid (Xultophy) s aplikací jedenkrát denně byl hodnocen po stránce účinnosti a bezpečnosti v programu studií DUAL. Byla prokázána jeho superiorita ve srovnání s inzulinem glargin U100. Nezbytnou součástí léčby je i správná titrace, která byla posuzována ve studii DUAL VI.

02/2017 MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
Cílem léčby diabetu není pouhé snižování glykémie, ale zejména snížení rizika rozvoje mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací diabetu a spokojenost pacienta. V léčbě diabetu, podobně jako v dalších oborech, se uplatňuje princip individualizace. V současné době jsme svědky stále narůstajícího množství antidiabetik rozdělených do řady kategorií a máme z čeho vybírat. Léčba diabetu 2. typu se tak dnes stala složitější, ale významně účinnější než dříve. Samozřejmě není jednoduché vybrat nejvhodnější léčbu pro konkrétního pacienta. Možnost výběru léčby podle různých kritérií máme k dispozici vždy a měli bychom zvolit tu nejvhodnější variantu, která přinese zlepšení kompenzace, v ideálním případě umožní dosáhnout cílových hodnot, ale současně se zlepší nebo zůstane zachována kvalita života pacienta s diabetem. Snížení koncentrace glykovaného hemoglobinu již nestačí, k základním požadavkům na nová antidiabetika patří bezpečnost, zejména ve smyslu snížení rizika výskytu hypoglykémií a kardiovaskulární bezpečnost.

02/2017 Prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc.
Léčba s využitím nové třídy hypolipidemik - monoklonálních protilátek, které blokují účinek proproteinových konvertáz subtilisin/kexinového typu (PCSK9) - je schopna u pacientů léčených statiny snížit koncentraci LDL cholesterolu (lipoprotein s nízkou hustotou, low density lipoprotein) o dalších asi 50-60 %. Léčba je podle aktuálních zkušeností indikována u pacientů s velmi vysokým aterosklerotickým kardiovaskulárním rizikem (patrným klinicky nebo zobrazovacími metodami), s progresivním aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo s diabetes mellitus (s poškozením cílových orgánů nebo s významnými kardiovaskulárními rizikovými faktory); dále pak u pacientů se závažnou familiární hypercholesterolémií bez aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, ale s významně zvýšenou hodnotou LDL cholesterolu přes adekvátní a maximální léčbu statinem a ezetimibem. Dalšími kandidáty pro léčbu inhibicí PCSK9 jsou pacienti netolerující statiny. Doporučení zohledňují jednak klinické hledisko, tj. identifikují populace pacientů, kteří budou mít z nové léčby největší prospěch, ale berou v úvahu také finanční omezení daná limity plátců zdravotní péče. V současné době probíhají rozsáhlé prospektivní randomizované studie, které posuzují vliv léčby monoklonálních protilátek proti PCSK9 na kardiovaskulární riziko, a již brzy tak budeme mít možnost zjistit, zda inhibitory PCSK9 mají skutečně tak významný potenciál v léčbě a prevenci aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění.

02/2017 MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Hypertenze a dyslipidémie jsou dva nejčastější kardiovaskulární rizikové faktory. V současné době používáme ke stratifikaci kardiovaskulárního rizika Evropské nomogramy SCORE. Cílové hodnoty kazuálního krevního tlaku jsou < 140/90 mm Hg, u pacientů s diabetes mellitus < 140/85 mm Hg a u pacientů starších 80 let < 150/90 mm Hg. Cílové hodnoty LDL cholesterolu (lipoprotein s nízkou hustotou, low density lipoprotein) jsou u pacientů s nízkým a středním rizikem (1-4 %) < 3,0 mmol/l, s vysokým rizikem (5-9 %) 1,3—2,6 mmol/l a s velmi vysokým rizikem (nad 10 %) 0,9-1,8 mmol/l. Až 70 % pacientů léčených pro obě diagnózy nedosahuje těchto doporučených cílových hodnot. Nekontrolovaná dyslipidémie významně zvyšuje kardiovaskulární riziko hypertoniků. Nejčastější příčinou nedostatečné kontroly obou rizikových faktorů jsou neadekvátní léčba na straně lékaře a špatný přístup k léčbě na straně pacienta. Fixní kombinace umožňují zvýšení adherence, a tím zlepšení dosažení cílových hodnot. Nejnovější fixní kombinace na trhu umožňuje léčbu hypertenze a dyslipidémie současně jednou tabletou. Fixní kombinace atorvastatin, amlodipin a perindopril je podpořena řadou pozitivních výsledků z velkých randomizovaných klinických studií (ASCOT, EUROPA).