02/2023

02/2023 doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.

02/2023 Prof. MUDr. Ivan Rychlík

02/2023 Doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Je nesporné, že se léčba astmatu v posledních letech dále zlepšila. Změnil se přístup v léčbě lehkého astmatu a současně máme řadu nových účinných biologických léčiv pro těžké astma, která přesně cílí na určený fenotyp. Základem léčby astmatu je protizánětlivá terapie inhalačními kortikosteroidy. Předpokladem úspěchu léčby je zvládnutí správné inhalační techniky a komplexní režimová opatření. V článku se ale budeme zabývat hlavně farmakoterapií.

02/2023 MUDr. Bc. Petr Zuna
Inhalační podávání léčiv je jedním ze základních kamenů léčby bronchiálního astmatu. Zvládnutí správné inhalační techniky a dobrá adherence k léčbě jsou klíčovými faktory efektivní léčby. Velká část pacientů se při inhalačním manévru dopouští významných chyb, které vedou ke ztrátě kontroly nad onemocněním se zhoršením denních a nočních příznaků, nadužíváním úlevové medikace a akutním exacerbacím vyžadující léčbu systémovými kortikosteroidy. Inhalační techniku je nutné pravidelně edukovat a kontrolovat.

02/2023 MUDr. Ondřej Balík; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je léčitelná, ale nevyléčitelná choroba, charakterizovaná mimo jiné ireverzibilními změnami dýchacích cest a plicního parenchymu. Poškození dýchacích cest kouřením je zjistitelné roky předtím, než dojde k rozvoji klinicky manifestní CHOPN. Pro detekci těchto časných změn lze využít řadu metod, pro plošné vyšetřování rizikové populace je však řada z nich nevyužitelná kvůli své invazivitě, radiační zátěži či vysoké ceně. Článek je přehledem metod funkčního vyšetření využitelných k záchytu časné CHOPN v rizikové populaci.

02/2023 MUDr. Michaela Cimrová
Intersticiální plicní procesy jsou heterogenní skupinou nemocí s různou etiopatogenezí. Progredující plicní fibrózy (PPF) zahrnují různorodé nosologické jednotky, jejichž společným rysem je progresivní fenotyp. Fenotyp progresivní plicní fibrózy je spojen se špatnou prognózou, vyšším rizikem akutních exacerbací a zvýšenou mortalitou. Idiopatická plicní fibróza (IPF) je typickým prototypem PPF se špatnou prognózou a vysokou mortalitou. Z léčebných možností máme k dispozici pro pacienty s IPF i PPF antifibrotickou terapii, která zpomaluje progresi nemoci. Nicméně i přes veškerou léčbu je mortalita těchto pacientů vysoká. Je nutný komplexní přístup k pacientům, včasné referování do center pro intersticiální plicní procesy, precizní diagnostika a konzultace v multidisciplinárních týmech.

02/2023 MUDr. Alexander Golubov
Pro Pickwickův syndrom bylo několik posledních dekád obdobím výrazného zájmu. Z nic nevypovídajícího popisného názvu je dnes logicky pojmenovaná klinicko-patologická jednotka – hypoventilační syndrom obézních. Je definován souběhem obezity (index tělesné hmotnosti [body mass index, BMI] ≥30 kg/m²), chronické denní hyperkapnie (parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi [paCO₂] ≥45 mm Hg, tj. 6,0 kPa) a porušeným dýcháním během spánku ve smyslu hypoventilace. U 90 % pacientů se na porušeném dýchání ve spánku podílí syndrom obstrukční spánkové apnoe, u zbytku se jedná o prostou hypoventilaci. Změny v mechanice dýchání, porušené dýchání během spánku a alterace centrálního řízení dechu s leptinovou rezistencí jsou základními patofyziologickými mechanismy hypoventilačního syndromu obézních. Onemocnění má dosti příznačnou klinickou manifestaci. Dominuje chrápání, buzení se během noci s ranním pocitem únavy a nadměrnou celodenní spavostí. Nejdůležitějším krokem v diagnostice je na toto onemocnění vůbec pomyslet. Další vyšetřovací algoritmus není komplikovaný. Diagnóza de facto stojí na nativním odběru arteriálních krevních plynů s průkazem hyperkapnie a spánkové monitoraci, která doloží obstrukční spánkovou apnoi či hypoventilaci. Pokroků v oblasti terapie bylo bezpochyby učiněno nejvíce. Jedinou kauzální léčbou zůstává kontrolovaná redukce tělesné hmotnosti. Nejúčinnější je léčba přetlakem v dýchacích cestách. Zásadní rozdíly mezi léčbou trvalým přetlakem v dýchacích cestách a dvojúrovňovým přetlakem v dýchacích cestách při dlouhodobém užití a dobrá compliance nebyly prokázány. Výběr komfortní a dobře těsnící masky jsou základním kamenem pro dobrou adherenci k přetlakové terapii. Titrace je proces, kterým zjišťujeme optimální nastavení ventilátoru. Cílem je stanovit jednoúrovňový nebo dvouúrovňový přetlak, který eliminuje apnoi či hypopnoi a zajistí dostatečnou ventilaci i okysličení během spánku.

02/2023 MUDr. Daniel Krejčí
Mezoteliom pleury představuje relativně vzácný maligní tumor s obecně přetrvávající špatnou prognózou. Recentní aktualizace klasifikace tumorů pleury a perikardu podle World Health Organization (WHO) z roku 2021 upřesnila nomenklaturu a přijala nové molekulárně-genetické markery (tumor supresorový gen [breast cancer 1-associated protein 1, BAP1], gen pro inhibitor cyklin-dependentní kinázy 2A [cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, CDKN2] atd.), které mají diagnostický i prognostický význam. Operační léčba mezoteliomu pleury je striktně individuálně posuzována a je preferován plíci šetřící výkon. K možnostem systémové léčby v první linii máme nově k dispozici kromě platinového dubletu s pemetrexedem také duální imunoterapii (nivolumab, ipilimumab). Širší využití imunoterapie a dalších zatím experimentálních léčebných variant je aktuálně předmětem klinických studií.

02/2023 MUDr. Jana Krejčí; MUDr. Petr Opálka, CSc., MBA; doc. MUDr. Norbert Pauk, Ph.D.
Bronchogenní karcinom co do výskytu a mortality zaujímá nepěkné přední příčky v České republice, ale i ve světě. Jedná se o agresivní neuroendokrinní nádor charakterizovaný časnými a mnohačetnými metastázami, které vyžadují rychlou léčbu, jinak přežití nemocných je v řádu týdnů až měsíců. Přestože v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic za posledních 20 let došlo až k explozivnímu rozvoji farmakoterapie, v případě malobuněčného karcinomu jsme neměli žádný nový léčebný arzenál. Cílená léčba pro tento typ nádoru není v dohlednu. V posledních letech nám dali jistou naději probíhající studie s imunoterapií a rok 2022 se stal zlomovým i po stránce úhrady imunoterapie. Stále však je třeba mít na paměti, že malobuněčný karcinom plic zůstává chorobou se špatnou prognózou.

02/2023 MUDr. Věra Bártová
Těžkou formou asthma bronchiale trpí zhruba 5-10 % populace astmatiků. V kazuistice je popsán případ pacientky s těžkým perzistujícím eosinofilním nealergickým asthma bronchiale, u které po zahájení biologické léčby benralizumabem došlo k úplnému vymizení akutních exacerbací a celkovému zlepšení kvality života.

02/2023 MUDr. Lýdia Slušná; MUDr. David Homola; MUDr. Aneta Opravilová
Těžké astma postihuje pouze velmi malou část (jednotky procent) všech astmatiků. V průběhu několika posledních let se pro tuto skupinu pacientů stala i u nás dobře dostupnou biologická léčba, která již má v současnosti přednost před podáváním systémových kortikosteroidů a postupně se s vývojem doporučení stává preferovanou dokonce i před vysokými dávkami kortikosteroidů inhalačních (po využití kombinace s další přídatnou léčbou).¹ Na případu mladé pacientky s těžkým refrakterním asthma bronchiale ukazujeme, že možnost volit mezi vícero přípravky biologické léčby a případně změnit již zvolenou podanou léčbu na základě dalšího vývoje nám umožňuje nastavit a vést léčbu cílenou podle individuálních charakteristik konkrétního pacienta.

02/2023 MUDr. Ing. Jindřiška Martínková
Článek je věnován zajímavému případu pacienta s infiltrativním plicním procesem a neobvyklým endobronchiálním nálezem. K problematice je přistupováno z pohledu bronchologa. Primárně zvažovaná diagnóza plicní tuberkulózy příliš nekorelovala s rozsáhlým deformujícím, fistulujícím endobronchiálním nálezem, který není pro diagnózu tuberkulózy typický. Ani opakovaná mikrobiologická vyšetření neprokázala mykobakteriální infekci. V rámci diagnostického procesu byla tedy zvažována široká diferenciální diagnostika, včetně karcinomu jícnu a jiných maligních procesů postihujících mediastinum, dále nespecifické střevní záněty, systémová onemocnění pojiva a také infekční etiologie. Bioptická verifikace se opakovaně nedařila a stav pacienta se nadále zhoršoval. Konečná diagnóza lymfomu byla překvapením, ale pro pacienta znamenala určitou naději.

02/2023 MUDr. Martina Kulířová; MUDr. Vratislav Sedlák, Ph.D.
Těžkým asthma bronchiale trpí až 10 % dospělých a 2,5 % dětských astmatiků. V posledních letech můžeme pacientům s těžkým eosinofilním astmatem (tzv. type 2 high astma) nabídnout biologickou terapii cílenou proti cytokinům uplatňujícím se v patogenezi zánětu typu 2, která má potenciál snížit počet exacerbací astmatu, zlepšit kvalitu života a kontrolu astmatu. Od roku 2015 je v Evropské unii registrována v této indikaci monoklonální protilátka zaměřená proti interleukinu 5 - mepolizumab. V kazuistice popisujeme případ pacienta s těžkým eosinofilním astmatem, u kterého terapie mepolizumabem vedla k výraznému klinickému zlepšení s absencí exacerbací astmatu a možnosti redukce úlevové medikace a dávky chronické systémové kortikoterapie.

02/2023 Doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Erdostein je mukoaktivní látka schopná modifikovat chemické složení hlenu, zlepšovat reologické vlastnosti sputa, a dokonce i snižovat jeho celkovou denní produkci. Své využití nachází především u nemocných s chronickou obstrukční nemocí plic, a to jak u formy stabilní, tak u nemocných s rozvinutou exacerbací. Následující text pojednává o jeho farmakologických vlastnostech s přesahem do využití v běžné klinické praxi u nemocí dýchacích cest.

02/2023 MUDr. Tomáš Milota, Ph.D.
Imunoglobuliny zasahují do celé řady regulačních mechanismů imunitního systému od adaptivní po vrozenou imunitu. Jejich podání je tedy indikováno u širokého spektra především autoprotilátkami zprostředkovaných a imunokomplexových autoimunitních onemocnění. Ve srovnání se substituční léčbou je nutné pro dosažení imunomodulačních účinků podání vysokých dávek imunoglobulinů. I přes významný výskyt nežádoucích účinků se jedná o léčbu bezpečnou.

02/2023 Doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.
Text nabízí aktuální pohled na alergenovou imunoterapii (AIT) jako metodu velmi účinného navození tolerance na aeroalergeny roztočů, pylů a jedu blanokřídlého hmyzu. Má vliv nejen na zmírnění, event. vymizení příznaků rinokonjunktivitidy, ale pronikavě snižuje riziko rozvoje astmatu či zmírňuje jeho projevy. V případě alergie na jed blanokřídlých (vosa a včela) může velmi účinně předcházet anafylaxi, což je život ohrožující alergie. Informovanost internistů o současných možnostech moderních galenických forem AIT je důležitá a velmi žádoucí pro včasné indikace a doporučení ke specialistům, protože farmakoterapie řeší pouze následek nikoli příčinu. Naopak AIT má i chorobu modifikující účinek, je však potřeba ji podávat alespoň po dobu tří let. Je vhodná v indikovaných případech pro děti starší 5 let a u dospělých do 65 let. Nové snadno rozpustitelné a z dutiny ústní se přímo resorbující tablety mimo jiné nesmírně napomáhají adherenci k léčbě. Vyžadují však jistou osobní disciplínu a odpovědnost za vedení léčby.

02/2023 Doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph.D.; MUDr. Miloš Dobiáš
Srdeční selhání (heart failure, HF) se Zachovalou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) představovalo do současnosti terapeutickou výzvu i na základě limitovaných dat pro farmakoterapii, která byla primárně určena v léčbě pacientů s HF a redukovanou EF (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF), což se odráželo i v současných doporučeních European Society of Cardiology a České kardiologické společnosti. Glifloziny (inhibitory zpětného vstřebávání glukózy v proximálním tubulu), tj. inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2), se v posledních letech ukázaly jako velmi účinná a bezpečná terapie u pacientů s HFrEF. Nejnověji inhibitory SGLT2 prokázaly svou účinnost i u pacientů s HFpEF a pacientů s HF a ejekční frakcí ve středním pásmu (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF) ve dvou velkých klinických studiích (EMPEROR-Preserved s empagliflozinem a DELIVER s dapagliflozinem). Výsledky těchto studií významně rozšiřují naše terapeutické možnosti u pacientů s HFpEF a HFmrEF, a to jak u diabetiků, tak nediabetiků, a lze očekávat, že budou rovněž velmi rychle reflektovány nejnovějšími aktualizacemi doporučení týkajících se HF.

02/2023 MUDr. Zuzana Kovářová Kudrnová, Ph.D.; MUDr. Radka Brzežková; PharmDr. Jan Miroslav Hartinger, Ph.D.
Vrozený deficit antitrombinu nepatří mezi časté trombofilní stavy, ale je považován za trombofilní stav závažný, který zvyšuje riziko tromboembolické nemoci 5-50*.¹ Ženy s deficitem antitrombinu v těhotenství či šestinedělí mají riziko tromboembolismu ještě násobně vyšší, proto je u nich indikována profylaxe nízkomolekulárním heparinem. V naší kazuistice prezentujeme péči o gravidní pacientku s vrozeným deficitem antitrombinu způsobujícím rezistenci vůči nízkomolekulárnímu heparinu.

02/2023 MUDr. David Suchý, Ph.D.; MUDr. Jan Vítek
Psoriatická artritida (PsA) je chronická zánětlivá artropatie. Terapie biologickými léky inhibujícími cytokin tumor nekrotizující faktor a (tumor necrosis factor a, TNF-a) představuje první terapeutickou volbu pro středně těžké a těžké formy PsA. U pacientů však může dojít k selhání léčby anti-TNF-a, nedostatečné účinnosti nebo nežádoucím účinkům. Většina studií uvádí, že hlavním důvodem přechodu na druhou protilátku TNF-a je nedostatečná účinnost (primární nebo sekundární) a vzácněji nežádoucí účinky. Pacienti, kteří jsou léčeni druhým inhibitorem TNF-a, mají podstatně horší terapeutickou odezvu ve srovnání s těmi, kteří jsou léčeni prvním inhibitorem TNF-a. V případech selhání anti-TNF terapie může přechod z anti-TNF látek na secukinumab nebo ixekizumab představovat platnou alternativní terapeutickou strategii.