Vybrané články

03/2021 MUDr. Heřman Mann, Ph.D.; prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.
Léčba idiopatických zánětlivých myopatií je obtížná, protože se jedná o vzácná onemocnění s heterogenními klinickými projevy a s neobjasněnou etiopatogenezí. Dosud také nejsou k dispozici žádná obecně uznávaná doporučení pro léčbu. Základem léčby všech forem idiopatických zánětlivých myopatií, s výjimkou myozitidy s inkluzními tělísky, je farmakoterapie imunosupresivními a imunomodulačními přípravky. Léčba musí být vždy přizpůsobena podtypu onemocnění, klinickým manifestacím a aktivitě choroby u daného pacienta. V textu uvádíme základní přehled léčby idiopatických zánětlivých myopatií s přihlédnutím k novým poznatkům.
 

03/2021 Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Biologická terapie přinesla obrovský pokrok do léčby spondyloartritid (SpA). Pro léčbu axiálních SpA je v současné době dostupných pět anti-TNF přípravků a dva inhibitory interleukinu (IL) 17. Stále však existují důvody pro hledání nových účinných protizánětlivých léků, protože stávající léky mají své limitace. U části pacientů není dosaženo cíle léčby, u dalších pacientů pak dochází k sekundárnímu selhání. Není ani jednoznačně prokázáno zpomalení rentgenové progrese. Problematická je i parenterální aplikace a dlouhý biologický poločas eliminace léčiva. V poslední době byl v patogenezi SpA prokázán význam osy IL-23/IL-17. Bylo také zjištěno, že kaskáda IL-23/IL-17 principiálně užívá JAK/STAT cestu k aktivaci exprese prozánětlivých cytokinů v jádře buňky. Na základě poznatků experimentální vědy a preklinických modelů byly zahájeny testy s inhibitory JAK u psoriatické artritidy a SpA. Předmětem této práce je přehled studií s tofacitinibem, upadacitinibem a filgotinibem u ankylozující spondylitidy. Všechny zmíněné inhibitory Janusových kináz byly testovány v randomizovaných kontrolovaných studiích fáze III klinického zkoušení s pozitivním výsledkem u všech primárních i ve většině sekundárních ukazatelů. V další fázi vývoje bude nutné inhibitory JAK u SpA testovat u širšího spektra SpA, například při selhání léčby inhibitory TNF-a nebo u pacientů s extraskeletálními manifestacemi. Sledování bezpečnosti inhibitorů JAK u SpA nepřineslo žádné nové signály, které by nebyly známy ze studií s těmito léky u revmatoidní artritidy. Inhibitory Janusových kináz mohou mít významné místo v léčbě SpA. Výhodou může být především perorální podání a krátký biologický poločas eliminace.
 

03/2021 MUDr. Martina Skácelová, Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.; MUDr. Jakub Videman
Léčba vaskulitidy s pozitivitou autoprotilátek cytoplazmatickým proteinům neutrofilních leukocytů (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA) neboli ANCA asociované vaskulitidy se řídí společnými doporučeními European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) z roku 2016, podle kterých jsou v indukční terapii využívány glukokortikoidy v kombinaci s cyklofosfamidem nebo rituximabem, eventuálně i mykofenolát mofetilem. K udržení remise je první volbou azathioprin, dále je používán rituximab nebo mykofenolát mofetil, u lehčích forem onemocnění i methotrexát. Novinkou v léčbě granulomatózy s polyangiitidou je použití avacopanu (inhibitor mebránového receptoru pro C5a složku komplementu), u eozinofilní granulomatózy s polyangiitidou se objevují data o využití inhibitorů interleukinu 5 nebo protilátek proti imunoglobulinu E. Ve světle nových údajů se mění postavení plazmaferézy.

03/2021 MUDr. Martin Žurek, Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.
Systémová sklerodermie je chronické autoimunitní onemocnění pojivové tkáně postihující kůži, cévy a vnitřní orgány - plíce, srdce, ledviny a gastrointestinální trakt. Systémová sklerodermie je charakterizována fibroproduktivními změnami v pojivových tkáních, fibrotickou sklerotizací periferních a viscerálních cév, změnami mikrovaskularizace a poruchami humorální a celulární imunity. Intersticiální plicní onemocnění je jednou z hlavních orgánových manifestací u systémové sklerodermie a výrazným způsobem zhoršuje prognózu nemocných. Optimální léčba systémové intersticiální plicní nemoci spojené se sklerózou není známa, jako zásadní se jeví časné zahájení imunosupresivní terapie u pacientů se symptomatickou systémovou sklerodermií s intersticiálními plicními procesy s vysokou pravděpodobností progrese. Podle doporučení odborné společnosti European League Against Rheumatism (EULAR) je lékem první volby cyklofosfamid, jako výhodnější alternativa se jeví mykofenolát mofetil s nižším rizikem závažných nežádoucích účinků. V případě refrakterního onemocnění se jako nadějný jeví nintedanib s antifibrotickým účinkem. Přes pokroky v terapii intersticiálního plicního onemocnění se léčbou daří pouze zpomalit nebo zastavit progresi plicního postižení a existují jen omezené důkazy podporující snížení rizika úmrtí. V současné době se jako zásadní jeví včasná identifikace a zahájení léčby nemocných s intersticiálním plicním onemocněním.

03/2021 Prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.; MUDr. Martina Skácelová, Ph.D., MUDr. Jakub Videman
Stillova nemoc dospělých (adult onset StiLL’s disease, AOSD) je choroba totožná se Stillovou chorobou dětí, systémovou formou juvenilní idiopatické artritidy (SJIA). Na rozdíl od dětské formy se manifestuje v mladém dospělém věku, výjimkou ale nejsou ani pozdější manifestace. Jedná se o prototyp nedědičné, sporadické formy systémového onemocnění na pomyslné křižovatce mezi autoinflamatorními a autoimnitními chorobami. Stillova nemoc dospělých patří mezi vzácné choroby, které se označují anglickým termínem „orphan diseases". Mechanismy vzniku choroby, jakož i jejího častého periodického charakteru spočívají v poruchách jak vrozené, tak adaptivní imunitní odpovědi. Mezi základní projevy choroby patří vysoké horečky, muskuloskeletální postižení, kožní manifestace a vysoké počty leukocytů s převahou neutrofilů. Existují dva navzájem se překrývající klinické fenotypy choroby, systémový typ manifestující se zejména horečkou, vyrážkou a postižením vnitřních orgánů a artikulární typ podobný více revmatoidní artritidě. Mimo výrazné neutrofilní leukocytózy se u akutního vzplanutí AOSD nacházejí prakticky vždy vysoké koncentrace reaktantů akutní fáze, časté jsou rovněž elevace aktivity jaterních enzymů. Poměrně charakteristickým nálezem bývá hyperferitinemie, která je indikátorem aktivace makrofágů. Choroba může probíhat velmi těžce. Relativně častou příčinou závažného orgánového postižení či úmrtí může být syndrom aktivovaných makrofágů (macrophage activation syndrome, MAS). Mezi další emergentní komplikace AOSD patří diseminovaná intravaskulární koagulace s kombinací krvácivých i trombotických manifestací či trombotická mikroangiopatie. Mezi vzácnější příčiny těžkého průběhu AOSD pak patří jaterní selhání, kardiopulmonální manifestace či amyloidóza. Za lék první volby byly u AOSD dosud považovány glukokortikoidy. Jejich nasazení vede k dobré klinické odpovědi asi u 60 % nemocných během několik dní. Nejčastěji podávaným chorobu modifikujícím lékem u AOSD je methotrexát, a to zejména pro svůj glukokortikoidy šetřící účinek. Současným pokrokem v léčbě AOSD je použití inhibitorů interleukinu (IL) 1 (anakinra, canakinumab), a to při závažných život ohrožujících formách nemoci i jako léčba první volby předcházející zahájení podávání glukokortikoidů. Alternativou může být léčba inhibitory IL-6 (tocilizumab, sarilumab). Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru a (tumor necrosis factor a, TNF-a) lze v současnosti považovat za léčbu třetí linie, údajů o jejich účinnosti je poměrně málo. Jako perspektivní směr v léčbě AOSD se pak jeví výzkum role inhibice IL-18.

03/2021 MUDr. Kateřina Bouchalová, Ph.D.
Biologické léky znamenaly zlom v léčbě systémové juvenilní idiopatické artritidy (JIA). Přinesly možnost dosažení inaktivní nemoci u pacientů, kteří jí nedosáhli dříve dostupnou terapií, včetně konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků (conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs, csDMARD). Systémová JIA představuje nejzávažnější typ z této skupiny artritid, v jejíž patogenezi hrají významnou roli interleukiny a v léčbě se uplatňuje blokáda interleukinu 1 (anakinra, canakinumab) a interleukinu 6 (tocilizumab). V článku je uveden přehled léčby systémové JIA a zpracována retrospektivní analýza péče o vlastní pediatrické pacienty se zaměřením na klinické a laboratorní parametry, léčbu i její výsledky. Specifickým cílem bylo zhodnotit léčbu systémové JIA komplikované makrofágovým aktivačním syndromem pomocí blokády interleukinu 1 anakinrou.

03/2021 MUDr. Lenka Hasíková, Ph.D.; doc. MUDr. Jakub Závada, Ph.D.
Hyperurikemie je dána nerovnováhou mezi tvorbou a vylučováním kyseliny močové. Nejčastější příčinou hyperurikemie je snížené vylučování kyseliny močové, které zprostředkovávají urátové transportéry, především reabsorpční transportéry urátu URAT1 a glukózy GLUT9 a sekreční transportér ABC (ATP-binding casette) podtřídy G2 (ABCG2) v renálních proximálních tubulech a v případě ABCG2 i v gastrointestinálním traktu. Bylo identifikováno více než 30 genetických lokusů asociovaných s hyperurikemií a dnou, z nichž třetinu tvoří geny pro urátové transportéry. Z farmakologických možností ovlivnění hyperurikemie zůstávají řadu let zlatým standardem inhibitory xanthinoxidázy, které blokují konečnou fázi enzymatické degradace purinů na kyselinu močovou. Pozornost se znovu obrací také na urikosurika. Reabsorpční urátové transportéry v renálních proximálních tubulech jsou cílem vývoje řady nových urikosurik.

03/2021 MUDr. David Suchý, Ph.D.; MUDr. Jan Voříšek
Cílem těchto doporučení je poskytnout revmatologům, pacientům a dalším zúčastněným stranám shodu ohledně farmakologické léčby psoriatické artritidy a strategií k dosažení optimálních výsledků na základě kombinace důkazů a konsenzuálního znaleckého posudku.¹ Bylo definováno pět zastřešujících principů a bylo vyvinuto deset doporučení zohledňujících artikulární a mimokloubní projevy psoriatické artritidy.

03/2021 Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D.
V revmatologii vyvstalo v době pandemie akutního respiračního onemocnění covid-19 několik otázek týkajících se vlivu zánětlivých revmatických onemocnění na imunosupresivní terapii na vnímavost k infekci a na závažnost covid-19, nebo naopak vlivu tohoto onemocnění na průběh a léčbu revmatických onemocnění. Klíčovou otázkou je také načasování očkování revmatických pacientů. Těmto otázkám se bude věnovat tento přehledový článek. Na podkladě recentních poznatků mají pacienti s autoimunitními zánětlivými revmatickými onemocněními zvýšené riziko nákazy, ale i vážného průběhu onemocnění covidem19, a to zejména na podkladě vyššího věku, přítomnosti komorbidit, vysoké aktivity revmatického onemocnění, dlouhodobé kortikoterapie a imunosupresivní léčby. Pokračovat v antirevmatické léčbě nebo ji zahájit je v řadě případů nezbytné, glukokortikoidy je třeba podávat v co nejnižších dávkách, chorobu modifikující léčiva většinou na průběh covidu-19 nemají zásadní vliv, ale individuálně je třeba postupovat u pacientů léčených imunosupresivy a rituximabem. Při lehkém průběhu covidu-19 není třeba léčbu měnit, ale při zhoršení příznaků nebo při vážném průběhu je doporučováno ponechat dlouhodobě podávané glukokortikoidy a přerušit léčbu chorobu modifikující přípravky. Očkování pacientů s autoimunitními zánětlivými revmatickými onemocněními by mělo proběhnout v případě stabilizovaného revmatického onemocnění, u některých léčiv je důležité správné načasování.

01/2021 MUDr. Martina Bělobrádková; MUDr. Pavla Paterová; MUDr. Zdeněk Bělobrádek, Ph.D.; doc. MUDr. Tomáš Soukup, Ph.D.
Sakroiliitida neboli zánětlivé postižení sakroiliakálního kloubu bývá primární manifestací ankylozující spondylitidy, což je jedno z nejčastějších revmatických autoimunitních onemocnění. Mezi laickou veřejností je spíše známé jako Bechtěrevova nemoc. Vzácně se může v sakroiliakálním kloubu rozvinout infekce, pak se jedná o tzv. sakroiliitidu septickou. Mezi odbornou veřejností je malé povědomí o této jednotce, iniciálně může být zaměněna za jiné onemocnění. Podle literatury trvá diagnostika průměrně 1,5-2 měsíce. Na případu 25letého pacienta s unilaterální septickou sakroiliitidou demonstrujeme vyšetřovací proces se všemi úskalími, které vedly i v našem případě k mírnému zpoždění správné diagnózy.

01/2021 MUDr. Hana Malcová, Ph.D.
Chronická přední uveitida je nejčastější komplikací juvenilní idiopatické artritidy (JIA). Jedná se o závažné oční onemocnění, které pokud není adekvátně léčeno, potenciálně ohrožuje pacienta nevratným poškozením až ztrátou zraku. V současné době se spektrum terapeutických možností uveitidy asociované s JIA rozšiřuje, a kromě lokální léčby, systémových kortikoidů a konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků se stále častěji používají také léky biologické, především inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α). Časné zahájení steroidy šetřící léčby se stalo klíčovým bodem moderního přístupu k léčbě uveitidy asociované s JIA. Bezpečnostní profil a výskyt nežádoucích účinků u chronické nesteroidní imunosupresivní léčby je přijatelný i při dlouhodobém podávání. Adekvátně tomu, jak potvrzují recentní publikace, dochází ke snížení výskytu závažných očních komplikací u pacientů s JIA, které byly následkem nedostatečné kontroly očního zánětu a dlouhodobé kortikoterapie. Zavedení moderních léčebných možností především ze spektra biologik významně zlepšilo kvalitu života i prognózu pacientů s chronickou nebo relabující uveitidou asociovanou s JIA. Cílem této publikace je poskytnout aktuální přehled možností léčby chronické přední uveitidy asociované s JIA, doplněný o schéma léčebného algoritmu vycházejícího ze zahraničních doporučení a adaptovaného pro ČR.

04/2020 MUDr. Eva Lokočová
Osteoporóza je nejčastější onemocnění skeletu, které je charakterizované snížením kostní hmoty s porušením mikroarchitektury a následným zvýšeným rizikem zlomenin. Se stárnutím populace narůstá léčba osteoporózy a prevence fraktur na důležitosti. Základem terapie je kromě prevence pádů a pravidelné pohybové aktivity zejména dostatečný příjem vápníku a vitaminu D. Vlastní farmakologickou léčbu dělíme na antiresorpční (bisfosfonáty, denosumab, hormonální léčba) a osteoanabolickou (teriparatid). Jsou zmíněny i novinky z biologické léčby osteoporózy. Neméně důležitá je však i compliance pacientů s dlouhodobou adherencí k léčbě.

04/2020 MUDr. Martina Skácelová, Ph.D.
Revmatoidní artritida je závažné autoimunitní zánětlivé onemocnění, které zásadním způsobem ovlivňuje funkční schopnosti nemocných, zhoršuje kvalitu života a zvyšuje riziko komorbidit, zejména kardiovaskulárních příhod. Včasné stanovení diagnózy a zahájení léčby revmatoidní artritidy má zásadní vliv na prognózu nemocných, zejména na progresi choroby, funkční schopnosti nemocných a snížení rizika vzniku komorbidit. V léčbě revmatoidní artritidy se využívá celá řada chorobu modifikujících léků, poměrně novými léky jsou inhibitory Janusových kináz, které jsou v algoritmu léčby revmatoidní artritidy postaveny na stejnou úroveň jako léky biologické.

03/2020 MUDr. David Suchý, Ph.D.
Palindromický revmatismus je charakterizován přerušovanými atakami bolesti, erytémem a otoky kloubů a kolem kloubů s různým stupněm bolestivosti. Bylo prokázáno, že většina pacientů s palindromickým revmatismem má autoprotilátky asociované s revmatoidní artritidou a že u mnohých z nich se revmatoidní artritida nakonec vyvine. To vedlo k tomu, že byl palindromický revmatismus často vnímán jako relaps-remitující varianta revmatoidní artritidy. Klinické a zobrazovací fenotypy palindromického revmatismu však naznačují důležité rozdíly mezi palindromickým revmatismem a revmatoidní artritidou. Kromě toho má vzorec zánětu pozorovaný u palindromického revmatismu zajímavé paralely se vzorem pozorovaným u autoinflamatorních onemocnění. Chybí kontrolované klinické studie, léčba a péče o pacienty s palindromickým revmatismem je stále spíše empirická.

03/2020 Doc. MUDr. Petr Bradna, CSc.
Protizánětlivý účinek blokátorů interleukinu 6 (IL-6) byl u pacientů ověřen počátkem 21. století. Blokáda rozpustného i membránového receptoru pro IL-6 se osvědčila jako účinná a poměrně bezpečná terapie revmatoidní artritidy, obrovskobuněčné arteriitidy a dalších zánětlivých onemocnění. Práce shrnuje mechanismus účinku blokády receptoru pro IL-6 a klinické zkušenosti se zatím dostupnými přípravky (tocilizumab, sarilumab), jejich výhody a rizika.

03/2020 Doc. MUDr. Jakub Závada, Ph.D.
V článku shrnujeme současná doporučení pro monitoraci hydroxychlorochinové retinopatie včetně rizikových faktorů, screeningových vyšetření a jejich dopadů na terapii revmatických chorob.

03/2020 Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., RNDr. Michal Svoboda
Léčba revmatoidní artritidy zaznamenala se zavedením biologických přípravků namířených proti cytokinům a imunitním buňkám významný pokrok. V posledních letech nastal v léčbě revmatoidní artritidy další příznivý posun, ke kterému přispěly léky zasahující do intracelulární signalizace - do dějů katalyzovaných proteinkinázami, konkrétně Janusovými kinázami (JAK). Evropskou lékovou agenturou jsou již pro léčbu revmatoidní artritidy schváleny tři inhibitory JAK - tofacitinib, baricitinib a upadacitinib. Inhibitory JAK mají rychlý nástup účinku, jsou účinné v monoterapii podobně jako v kombinaci s methotrexátem a zejména v monoterapii mají lepší účinnost než inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru. Stejně jako při biologické léčbě existuje i při léčbě inhibitory JAK větší riziko závažných infekcí, ve srovnání s biologickou léčbou je častější herpes zoster. V klinické praxi je třeba opatrnosti u pacientů ve zvýšeném riziku tromboembolických příhod. V této souhrnné práci budou na závěr diskutovány zkušenosti z klinické praxe vycházející z národního registru ATTRA.

03/2020 MUDr. Olga Růžičková
Riziko vzniku osteoporózy signifikantně narůstá s věkem. S tím je spjat i nárůst rizika fraktur jako nejzávažnější komplikace, která u pacientů ve vyšším věku vede k signifikantnímu nárůstu mortality a morbidity a k významnému snížení kvality života. Teriparatid je prvním anabolickým přípravkem v léčbě osteoporózy. Vstup Forstea na trh v roce 2003 znamenal začátek nové éry v léčbě osteoporózy. Mnoho studií prokázalo pozitivní efekt teriparatidu při intermitentním podávání na nárůst kostní denzity a prevenci obratlových i neobratlových zlomenin, ekonomické náklady na léčbu každého pacienta ale představují významnou zátěž zdravotního systému. Vstup biosimilárního teriparatidu na trh může tyto náklady významně snížit. Biosimilární teriparatid RGB-10 na základě rozsáhlých fyzikálně-chemických a biologických testů prokázal významnou podobnost přípravku RGB-10 na kvalitativní úrovni, dále prokázal stejnou farmakokinetiku i farmakodynamiku jako originální léčivo. Statistická analýza potvrdila formální bioekvivalenci mezi oběma přípravky. Byl prokázán ekvivalentní účinek na nárůst denzity kostního minerálu po 12 měsících léčby. Vzhledem k vysoké shodnosti obou přípravků a obdobnému nárůstu denzity lze očekávat i obdobný efekt na snížení rizika zlomenin. Bezpečnost léčby obou přípravků včetně imunogenicity je obdobná. Na základě vysoké míry podobnosti preklinických dat a průkazu naprosté bioekvivalence byl přípravek RGB-10 (Terrosa) v roce 2017 schválen Evropskou lékovou agenturou k léčbě ve stejných indikacích jako teriparatid.

03/2020 MUDr. Olga Šléglová
Důležitou roli při přenosu informace z místa poškození do mozku hraje nervový růstový faktor. Jedná se o neurotrofin modulující bolest a citlivost, který je produkován různými typy buněk a zároveň je jeho tvorba indukována prozánětlivými cytokiny. Tanezumab je humanizovaná monoklonální protilátka selektivně se vázající na nadbytečný nervový růstový faktor, a tím blokující přenos bolesti. Účinek byl prokázán v preklinické fázi na modelech pro bolest spojenou s osteoartrózou, bolest bederní páteře i bolest u nádorových onemocnění. Článek seznamuje s výsledky posledních klinických studií, které byly provedeny po odvolání dočasného pozastavení klinického výzkumu ze strany amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv. Po obnovení klinických studií bylo změněno podání tamezumabu intravenózního na subkutánní, jeho indikace se zaměřila na pacienty se selháním běžné analgetické medikace a ve všech studiích byla důsledně hodnocena kloubní bezpečnost.

03/2020 Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Axiální spondyloartritidy (axSpA) se dělí podle přítomnosti radiologické sakroiliitidy na radiografické ankylozující spondylitidy a non-radiografické axiální spondyloartritidy. Obě skupiny jsou si podobné, ale mají odlišnosti. Non-radiografická axSpA postihuje více ženy než muže, má stejnou klinickou závažnost jako radiografická, ale většinou nižší hodnotu CRP. Pro diagnostiku non-radiografické axSpA byla navržena kritéria ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society), která jsou klasifikační, ale v rukou zkušeného revmatologa je lze použít i jako diagnostická. Základním problémem je správné vyhodnocení sakroiliakálních kloubů na vyšetření magnetickou rezonancí (MR). Rentgenová progrese non-radiografické SpA do radiografické se odhaduje na 12 % během dvou let. Pro léčbu non-radiografické axSpA byly na základě úspěšných randomizovaných kontrolovaných studií schváleny přípravky etanercept, adalimumab, certolizumab a golimumab. Nedávno byla dokončena studie se secukinumabem a v letošním roce se očekává, že i tento biologický lék získá tuto indikaci.