Vybrané články

05/2023 PharmDr. MVDr. Vilma Vránová, Ph.D.
Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou široce využívána v léčbě bolesti jak akutní, tak chronické. Dlouhodobé systémové podávání NSA může být provázeno řadou závažných nežádoucích účinků, které významně limitují možnosti dlouhodobé terapie. Tato postižení nelze omezit na alteraci trávicího traktu, NSA poškozují kardiovaskulární systém (hypertenze, progrese ischemické choroby srdeční) a ledviny (otoky, renální insuficience aj.). Potenciální toxicita NSA se jeví jako klinicky závažná především u starší populace, jež představuje většinu uživatelů NSA. Opioidy, včetně tramadolu, patří mezi nejbezpečnější analgetika. Nejsou toxické pro parenchymatózní orgány, hematopoézu a nezasahují do funkce koagulačního systému; jsou to analgetika vhodná pro polymorbidní pacienty. K nežádoucím účinkům opioidů patří obstipace, dechová deprese, narušení spánkové architektury a vznik fyzické závislosti. Opatrnosti je třeba u vyššího dávkování a rychlého navyšování dávek pacientem, velké opatrnosti je třeba u geriatrických pacientů, kde je třeba individualizovat terapii. Riziko je možné snížit užitím co nejnižších dávek tramadolu potencovaných paracetamolem. Vždy je třeba zvažovat individuální prospěch a rizika léčby u konkrétního pacienta a usilovat o aktivní management rizik léčby.

02/2023 MUDr. David Suchý, Ph.D.; MUDr. Jan Vítek
Psoriatická artritida (PsA) je chronická zánětlivá artropatie. Terapie biologickými léky inhibujícími cytokin tumor nekrotizující faktor a (tumor necrosis factor a, TNF-a) představuje první terapeutickou volbu pro středně těžké a těžké formy PsA. U pacientů však může dojít k selhání léčby anti-TNF-a, nedostatečné účinnosti nebo nežádoucím účinkům. Většina studií uvádí, že hlavním důvodem přechodu na druhou protilátku TNF-a je nedostatečná účinnost (primární nebo sekundární) a vzácněji nežádoucí účinky. Pacienti, kteří jsou léčeni druhým inhibitorem TNF-a, mají podstatně horší terapeutickou odezvu ve srovnání s těmi, kteří jsou léčeni prvním inhibitorem TNF-a. V případech selhání anti-TNF terapie může přechod z anti-TNF látek na secukinumab nebo ixekizumab představovat platnou alternativní terapeutickou strategii.

04/2022 MUDr. Hana Ciferská, Ph.D., MUDr. Jan Vachek
Léčba biologickými chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (biological disease modifying antirheumatic drug, bDMARD) má zásadní postavení v terapii zánětlivých revmatických onemocnění, u kterých selhala předchozí léčba konvenčními syntetickými chorobu modifikujícími léky. Narůstající potřeba bDMARD a jejich cena vedla po vypršení patentu na originální bDMARD k nástupu biosimilárních léků (bsDMARD). Jedná se o relativně novou skupinu léků, kterou lze definovat podle jejich podobnosti originálním bDMARD. Vzhledem k složité proteinové struktuře nelze bsDMARD považovat za tradiční generika, ale vysoce podobné kopie proteinů, ze kterých vycházejí. Na rozdíl o generických léčiv musejí bsDMARD prokázat před zavedením do praxe svou biosimilaritu s originálem prostřednictvím klinických sledování zaměřených na celou řadu faktorů porovnávajících dané přípravky. Nyní jsou již k dispozici více než desetiletá data jak z klinických sledování a jejich extenzí, tak z národních a nadnárodních registrů biologické léčby prokazující dobrou kvalitu, účinnost i bezpečnost bsDMARD shodnou s bDMARD. Cílem práce je podat stručný přehled o bsDMARD v současnosti využívaných v revmatologické praxi v České republice, lze však očekávat, že v době publikace článku se seznam bDMARD může rozšířit o další přípravky.

03/2022 MUDr. Jan Hugo; doc. MUDr. Rudolf Horváth, Ph.D.
Prezentovaná kazuistika popisuje případ pacienta s psoriázou, trpícího dlouhodobými bolestmi zad, které ale nebyly nijak řešeny. Až na základě dovyšetřování na dermatovenerologické klinice vzniklo vážné podezření na možnou přítomnost dosud nerozpoznané ankylozující spondylitidy. Doplněné revmatologické vyšetření toto podezření konfirmovalo. U pacienta byla z revmatologické indikace zahájena biologická terapie, kvůli špatné compliance pacienta ale musela být ukončena. I přes neuspokojivé završení případu tato kazuistika názorně dokumentuje důležitost spolupráce mezi dermatologem a revmatologem.

03/2022 MUDr. Daniela Pavlusová
Lokalizovaná sklerodermie je vzácné, multifaktoriální, autoimunitně podmíněné onemocnění chronické povahy, typicky bez postižení vnitřních orgán. Lokalizovaná sklerodermie je charakteristická nadprodukcí kolagenu a zvýšenou depozicí extracelulární matrix. Rozlišujeme několik subtypů, kde nejčastější variantou u dospělých je ložisková morfea s typicky kožními projevy, naopak u dětí převažuje lineární forma lokalizované sklerodermie postihující v různém rozsahu i hlouběji uloženou pojivovou tkáň. V diagnostice onemocnění vycházíme primárně z klinického obrazu a charakteristického histologického nálezu, specifické sérologické markery zatím identifikovány nebyly. U hlubších forem verifikujeme rozsah postižení zobrazovacími metodami. Terapeuticky se u povrchové lokalizované sklerodermie uplatňují především topické kortikosteroidní a imunomodulační externa v monoterapii, eventuálně v kombinaci s fototerapií (UVA/UVB). U hlubších forem volíme systémovou léčbu methotrexátem či v kombinaci se systémovými kortikosteroidy, v rezistentních případech je příslibem mykofenolát mofetil. Prognóza závisí na formě lokalizované sklerodermie, zejména u hlubších subtypů je provázena mutilací s významným psychosociálním dopadem, avšak typicky bez zkrácení celkové délky života.

03/2022 MUDr. Kristýna Bubová, Ph.D.
Systémová revmatická onemocnění jsou heterogenní skupinou autoimunitních chorob postihujících pojivové tkáně a četné orgánové struktury vedoucí ke snížení až úplné ztrátě jejich funkce. Snaha o pochopení patogeneze těchto chorob poukázala na velký vliv signální dráhy řízené interleukiny (IL) 23 a 17 na četné imunitní funkce, kostní metabolismus nebo angiogenezi. Z tohoto důvodu se inhibitory IL-17 jeví jako slibný nástroj cílené terapie řady revmatických chorob. V současné době jsou inhibitory IL-17 indikovány k léčbě ložiskové psoriázy a psoriatické artritidy, kde dostávají v určitých případech přednost před inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF), a dále k léčbě axiální spondyloartritidy, kde se dostaly na úroveň linie inhibitorů TNF. Ideálním pro léčbu inhibitorem IL-17 tedy prozatím zůstává pacient se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou a/nebo s přítomnou psoriatickou artritidou či axiální spondyloartritidou, u kterého selhala konvenční terapie.

03/2022 Doc. MUDr. Mária Filková, Ph.D.
Psoriáza a psoriatická artritida (PsA), společně označované jako psoriatická nemoc, jsou poměrně častá chronická onemocnění postihující kůži, klouby nebo obojí, a jsou spojeny s četnými komorbiditami. Porozumění molekulárním a buněčným procesům vedlo k nalezení tumor nekrotizujícího faktoru α (TNF-α), interleukinů (IL) 17, 23 a 22 jako klíčových cytokinů v patogenezi psoriázy a vedlo k rozvoji vysoce účinné léčby cílené na tyto cytokiny. Existuje však také potřeba účinné a bezpečné perorální léčby. V patogenezi psoriatické nemoci hraje významnou roli signální dráha zprostředkovaná Janusovými kinázami (JAK) a přenašečem signálu a aktivátorem genové transkripce (signal transducer and activator of transcription, STAT). Inhibice signální dráhy JAK/STAT tofacitinibem a upadacitinibem je u PsA účinná, což vedlo k jejímu schválení pro terapeutické použití. Vyhodnocení sekundárních cílů ze studií fáze III poukazují na jejich účinnost také na psoriázu. Relativní nespecificita a nízký terapeutický index inhibitorů JAK však zpozdily jejich integraci do terapeutického armamentária psoriázy. Na druhé straně selektivní inhibitory tyrosinkinázy 2 (TYK2), které mohou zabránit signalizaci osy IL-23/1L-17, budí očekávání v léčbě středně těžké až těžké psoriázy.

03/2022 Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D.
Revmatoidní artritida je chronické autoimunitní onemocnění postihující zánětem periferní klouby, ale často také mimokloubní tkáně včetně kůže. Mezi poměrně často se vyskytující specifické kožní projevy patří revmatoidní uzly, vzácně se může objevit i revmatoidní vaskulitida. K méně častým patří některá granulomatózní kožní onemocnění a neutrofilní dermatózy. Tradiční, biologické i cílené syntetické léky mohou mít za následek kožní nežádoucí účinky, které v řadě případů představují diagnostické rozpaky a terapeutické potíže. V tomto přehledovém článku budou diskutovány vybrané specifické a nespecifické kožní projevy, včetně vzácných a nežádoucích dermatologických účinků souvisejících s antirevmatickou léčbou.

03/2022 MUDr. Jiří Štolfa
Nejsnadněji detekovatelným markerem psoriatické artritidy je sama psoriáza. Vzhledem k tomu, že ne každý pacient s psoriázou onemocní i artritidou, je nasnadě otázka, jaký je vztah kožního a kloubního postižení. V tomto přehledu se zabýváme vztahem lokalizace kožního postižení k pravděpodobnosti vývoje kloubního postižení, vztahem tíže kožního postižení k pravděpodobnosti vývoje kloubního postižení a vztahem tíže kožního postižení k tíži kloubního postižení. Pokud jde o lokalizaci psoriázy, je výrazná asociace s postižením kštice, nehtů a kožních záhybů. Rovněž rozsah psoriázy, ať již hodnocený podle Body Surface Area, nebo podle Psoriasis Area and Severity Index, je spojený s vyšší pravděpodobností vývoje artritidy. Pacienti s těžkou artritidou mají obvykle rozsáhlejší psoriázu.

03/2022 MUDr. Lenka Hasíková, Ph.D.
Paradoxní kožní reakce jsou novou skupinou nežádoucích účinků, které se objevily v souvislosti s užíváním cílených biologických léků. Jsou definovány jako imunitně zprostředkovaná tkáňová reakce, která se objeví během biologické léčby a která je zároveň účinná v terapii daného nežádoucího účinku. Nejčastější kožní paradoxní reakcí je inhibitory TNF indukovaná psoriáza. Ostatní paradoxní reakce jako lichen, ekzematózní projevy, hidradenitis suppurativa, pyoderma gangrenosum nebo granulomatózní kožní léze se vyskytují méně často. Léčba paradoxních reakcí zahrnuje topickou či systémovou léčbu zaměřenou na kožní projev v závislosti na tíži postižení. Ukončení podávání biologického přípravku a jeho záměna za jiný často vede k vymizení paradoxní kožní reakce.

03/2022 Doc. MUDr. Michal Tomčík, Ph.D.
Systémová sklerodermie je vzácné systémové onemocnění pojiva vyskytující se převážně u žen ve středním a vyšším věku, které charakteristicky postihuje kůži, muskuloskeletální systém a vnitřní orgány - zejména plíce, srdce, trávicí trakt a ledviny. Zvýšená mortalita tohoto onemocnění je sice podmíněná orgánovými manifestacemi a jejich komplikacemi, ale kožní postižení je jedním z hlavních faktorů zvýšené morbidity, snížené aktivity, práceschopnosti i kvality života pacientů. Kožní manifestace jsou často prvním symptomem, podle kterého lze časně stanovit diagnózu a zahájit adekvátní komplexní terapii. Tento článek předkládá přehled hlavních kožních manifestací systémové sklerodermie, základní metody jejich vyšetření a současné možnosti farmakologické i nefarmakologické léčby.

03/2022 Doc. MUDr. Jakub Závada, Ph.D.
Lupus erythematodes (LE) je autoimunitní onemocnění s různými klinickými projevy od izolovaného kožního onemocnění, tj. kožního LE (cutaneous lupus erythematosus, CLE), až po systémovou chorobu postihující více orgánů, tj. systémový LE (systemic lupus erythematosus, SLE). Kožní léze asociované s LE lze rozdělit na LE-specifické a LE-nespecifické. Léze specifické pro LE zahrnují akutní kožní LE (acute cutaneous lupus erythematosus, ACLE), subakutní kožní LE (subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE) a chronický kožní LE (CCLE). Mezi LE-nespecifické kožní léze se řadí ty kožní projevy, které sice často nalézáme u pacientů se SLE, ale lze je pozorovat i u jiných onemocnění, například u alopecie, některých cévních změnách nebo při kalcinóze kůže. K prevenci řady kožních projevů LE je nutná důsledná fotoprotekce, léčebně pak používáme podle rozsahu a závažnosti topické nebo systémové glukokortikoidy, antimalarika a další imunomodulační a imunosupresivní léky.

06/2021 MUDr. Šárka Fingerhutová; MUDr. Pavla Doležalová, CSc.
Juveniiní spondyloartritidy jsou chronická zánětLivá onemocnění charakterizovaná typicky rozvojem asymetrické periferní artritidy dolních končetin a entezitidami. Postižení páteře bývá v dětské populaci méně vyjádřené a často asymptomatické. Většina dětských spondyLoartritid je klasifikována jako artritida spojená s entezitidou, menší podíL tvoří pacienti s juveniLní psoriatickou artritidou. K dosažení inaktivity choroby a pro prevenci nevratných strukturálních změn je nutné časné zahájení cílené Léčby.

06/2021 Doc. MUDr. Mária Filková, Ph.D.
Klinická účinnost tofacitinibu, jako prvního inhibitoru Janusových kináz schváleného pro léčbu revmatoidní artritidy (RA), byla podpořena řadou klinických hodnocení u pacientů s RA naivních na léčbu i po selhání terapie konvenčními syntetickými a biologickými chorobu modifikujícími léky. Bylo dosaženo rychlého nástupu účinku, s poklesem a dlouhodobým udržením nízké klinické aktivity a zpomalení rentgenové progrese. Formulace tofacitinibu s prodlouženým uvolňováním v dávce 11 mg jedenkrát denně představuje lék s porovnatelnou účinností jako tofacitinib s rychlým uvolňováním v dávce 5 mg dvakrát denně. U pacientů, kteří s terapií tofacitinibem s prodlouženým uvolňováním v kombinaci s methotrexátem dosáhli nízké aktivity choroby nebo remise, byla prokázána jeho dlouhodobá účinnost a bezpečnost i po následném ukončení podávání methotrexátu. Formulace tofacitinibu s prodlouženým uvolňováním v běžné klinické praxi navíc zlepšuje adherenci k léčbě a představuje tak důležitý krok v dosažení terapeutického cíle v léčbě RA.

04/2021 MUDr. Dana Tegzová
Gravidita a laktace u žen s revmatickým onemocněním mohou být dosti rizikové. Riziko vyplývá jednak z povahy samotné revmatické choroby, jednak z terapie matky. Farmakoterapie léky používanými v revmatologii může mít značný nežádoucí účinek jak na matku, tak zejména na plod či novorozence. Zánětlivá aktivita dané revmatické choroby je pro graviditu rovněž nebezpečná, někdy i více než samotná imunosupresivní terapie. Volba typu léčby revmatické nemoci v graviditě je dána typem revmatické nemoci a jejím předpokládaným průběhem v graviditě, aktivitou nemoci v době koncepce, eventuálním orgánovým postižením i interkurentními chorobami ženy. Při léčbě revmatických chorob jsou používána nesteroidní antirevmatika, glukokortikoidy, konvenční chorobu modifikující léky, syntetické cílené chorobu modifikující léky, biologické léky a dále antikoagulační a antiagregační léčiva. Jednotlivé antirevmatické léky mají z hlediska těhotenství odlišné nežádoucí účinky a možnost jejich použití je formulována na základě analýzy dlouhodobých bezpečnostních dat těchto léků. Ta jsou dlouhodobě evidována a vyhodnocována, a jednotlivá doporučení se mohou i měnit. Zásadní podmínkou úspěšné gravidity je její důsledné naplánování, sledování a mezioborová spolupráce všech lékařů pečujících o matku a novorozence.

04/2021 Doc. MUDr. Mária Filková, Ph.D.
Léčba revmatoidní artritidy se řídí principem léčby k cíli, kterým je remise, případně nízká aktivita onemocnění. Po selhání léčby konvenčními syntetickými chorobu modifikujícími léky (conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs, csDMARD) je obvykle nutné posílení léčby přidáním biologických DMARD nebo inhibitorů Janusových kináz, ideálně v kombinaci s csDMARD. Zatímco ve většině případů je obvykle nasazena terapie inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa, v případě monoterapie při kontraindikaci nebo nesnášenlivosti csDMARD jsou nejvhodnější inhibitory receptoru interleukinu 6 a Janusových kináz. Rituximab je vhodnou volbou u nemocných s kontraindikacemi jiné biologické léčby, abatacept je spojen s menším rizikem vážných infekcí a může tak být u těchto nemocných zvážen, oba léky jsou preferovány u séropozitivních pacientů. Podle aktuálních doporučení je kladen důraz na individualizovanou péči na základě klinického úsudku lékaře s ohledem na preference pacienta.

04/2021 Prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D.
V léčbě zánětlivých revmatických onemocnění nastal významný pokrok se zavedením biologických přípravků namířených proti cytokinům a imunitním buňkám. Během posledních let se na podkladě nových poznatků o patogenezi podařilo rozšířit léčebné armamentárium imunitně podmíněných onemocnění o inhibitory Janusových kináz (JAK), které ovlivňují intracelulární signalizaci a tvorbu více cytokinů najednou. Popsány jsou čtyři Janusovy kinázy: JAK1, JAK2, JAK3 a tyrosinkináza 2. Pro léčbu revmatoidní artritidy jsou v současnosti k dispozici čtyři inhibitory JAK, které mají různou selektivitu proti jednotlivým kinázám. Inhibitory JAK mají rychlý nástup účinku, jsou účinné v monoterapii podobně jako v kombinaci s methotrexátem, a u revmatoidní artritidy mají srovnatelnou nebo lepší účinnost než inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru. Inhibitory JAK mají podobný bezpečnostní profil jako biologická léčba, četnější je herpes zoster a opatrnosti je třeba u pacientů se zvýšeným rizikem tromboembolických příhod. V této přehledové práci budou diskutovány schválené inhibitory JAK a nové indikace pro jejich použití (psoriatická artritida a ankylozující spondylitida), některé nadějné inhibitory JAK nové generace a bezpečnostní profil inhibitorů JAK.

04/2021 MUDr. Olga Šléglová
Léčba bolesti je vzhledem ke své složité patofyziologii a výrazně odlišné individuální toleranci na jednotlivá analgetika i jejich dávkování často velkou výzvou. Během posledních let byla zavedena nová analgetika, především ale můžeme pozorovat snahu o maximální využití potenciálu stávajících analgetik pomocí jejich kombinací. Kombinace léčiv z různých tříd se vzájemně se doplňujícími mechanismy účinku poskytuje lepší možnost účinné analgezie při snížených dávkách jednotlivých látek. Fixní kombinace s nastaveným optimálním poměrem látek přinášejí další výhody ve formě omezení výskytu nežádoucích účinků léků a jednoduchého dávkování. Výsledkem je široká možnost použití fixní kombinace tramadolu a paracetamolu. V článku bude představena nová fixní kombinace tramadolu a dexketoprofenu, která je díky svému centrálnímu a perifernímu analgetickému působení spojenému s protizánětlivým účinkem účinnou alternativou pro léčbu bolesti.

03/2021 MUDr. Hana Ciferská, Ph.D.
Certolizumab pegol (Cimzia®) je monoklonální protilátka blokující tumor nekrotizující faktor a (tumor necrosis factor alpha, TNF-a). Certolizumab pegol se liší od ostatních inhibitorů TNF-a svou molekulární strukturou. Jedná se pegylovanou protilátku fragmentu vázajícího antigen, u které chybí Fc fragment (fragment crystallizable). Toto složení dává certolizumabu pegolu unikátní farmakologické vlastnosti, mezi které patří relativně dlouhý biologický poločas eliminace (přibližně dva týdny) a na rozdíl od ostatních inhibitorů TNF-a nevyvolává buňkami nebo protilátkami zprostředkovanou cytotoxicitu a nevede k apoptóze aktivovaných buněk imunitního systému. Certolizumab pegol aktivně neprochází přes placentu ani do mateřského mléka. Jedná se o biologický lék, který se etabloval v léčbě revmatoidní artritidy, axiální spondyloartritidy (neradiografické i radiografické) a psoriatické artritidy. Využívá se i v léčbě dalších autoimunitních onemocnění mimo revmatologické indikace. Certolizumab pegol je registrován ve formě předplněných injekčních stříkaček a per určených pro subkutánní podání.

03/2021 Prof. MUDr. Petr Němec, Ph.D.
Imunitně zprostředkovaná zánětlivá onemocnění tvoří širokou skupinu různorodých chorob postihující téměř jakýkoli orgánový systém. Patogeneze těchto onemocnění souvisí s poruchami ve zpracování signálů řady cytokinů. Dlouhodobě byla zánětlivá autoimunitní onemocnění léčena léky, které nespecificky potlačují aktivitu imunitního systému. V posledních dvou dekádách se v léčbě řady imunitně zprostředkovaných zánětlivých onemocnění začaly uplatňovat biologické chorobu modifikující léky blokující působení patogenních cytokinů. V poslední době se objevují nové léky, které jsou schopny blokovat současně více patogenních cytokinů, a to prostřednictvím inhibice intracelulární signální dráhy zprostředkované Janusovými kinázami (JAK) a přenašečem signálu a aktivátorem genové transkripce (signal transducer and activator of transcription, STAT). Inhibitory JAK jsou perorálně podávané malé molekuly blokující reverzibilně a s jistou mírou selektivity signální dráhu JAK/STAT zprostředkovávající signál více než 50 cytokinů. Některé z nich již byly lékovými agenturami schváleny k léčbě zánětlivých autoimunitních onemocnění a myeloproliferativních onemocnění. Výsledky mnohých klinických studií však naznačují, že inhibitory JAK mohou být účinnou léčebnou modalitou v léčbě široké škály dalších imunitně zprostředkovaných zánětlivých onemocnění.