Vybrané články

06/2020 MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Warfarin je klinicky bohatě využívané antikoagulans s dobře popsanými farmakologickými vlastnostmi, které si navzdory nově na trh uváděným antikoagulanciím ze skupiny nových perorálních antikoagulancií (novel oral anticoagulants, NOAC) stále nachází své pacienty. Jeho nespornou výhodou je jistě relativně nízká cena, avšak s novými léčivy může směle kompetovat i svojí účinností. Současně je však znám i jeho bezpečnostní profil, včetně možných interakcí, a potřeba průběžného sledování parametrů koagulace. Následující text shrnuje jeho světlé i slabší stránky z pohledu každodenní klinické praxe.

06/2020 Doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.
Specifickým rysem onemocnění covid-19, způsobeného novým p-koronavirem, je protrombotická koagulopatie a poškození endotelu virovou infekcí. S tím souvisí vysoké riziko tromboembolických komplikací, přičemž nejčastější uváděnou příhodou je plicní embolie. Přítomnost koagulopatie a výskyt tromboembolických komplikací významně zhoršuje prognózu nemocných. Tromboprofylaxe podáváním nízkomolekulárního heparinu (low molecular weight heparin, LMWH) má být zvážena u všech hospitalizovaných s covidem-19 (nemají-li kontraindikace), samozřejmostí by měla být u pacientů v intenzivní péči. Byly referovány i případy výskytu tromboembolických komplikací vzniklých navzdory podávání profylaktických dávek LMWH. Optimální dávka a délka podávání LMWH v této indikaci je zatím předmětem intenzivního výzkumu. V léčbě již vzniklé tromboembolické příhody je iniciálně vhodné podávání LMWH v terapeutických dávkách, při ambulantní léčbě se pak doporučují přímá perorální antikoagulancia, avšak je třeba zvážit případné interakce s protivirovou léčbou.

06/2020 Doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.
Monitorování antikoagulační terapie je každodenní prací mnoha lékařů. Některý typ antikoagulační terapie se musí monitorovat, protože podle výsledků se upravuje dávka léku. U jiných léků, např. přímých perorálních antikoagulancií, není monitorování rutinně doporučeno, ale je výhodné v řadě klinických situací. K nim patří např. krvácení, zhoršení renálních funkcí, emergentní situace. Testy však ordinujeme pouze tehdy, pokud víme, jak na získaný výsledek reagovat. Důležitá je i znalost preanalytické fáze a principu měření. Jedině tak lze využít získaných hodnot ve prospěch pacienta.

06/2020 MUDr. Petr Smejkal, Ph.D.
Profylaktická léčba u pacientů s hemofilií A a inhibitorem faktoru VIII (FVIII), a též u pacientů bez inhibitoru bispecifickou monoklonální protilátkou emicizumabem mimikující funkci FVIII je výrazným přínosem v péči o tyto pacienty. Na pracovišti máme možnost emicizumab používat již druhým rokem, většinou u pacientů s inhibitorem FVIII, ale i u jednoho pacienta bez inhibitoru. Ze tří pacientů léčených déle než rok jsme zaznamenali dvě krvácivé epizody vyžadující léčbu pouze u jednoho z nich, z toho jedna příhoda byla potraumatická. Dosud jsme nezaznamenali žádné nežádoucí účinky. Emicizuab tak v praxi předběžně potvrzuje očekávání do něho vkládaná.

06/2020 MUDr. Jan Máchal; MUDr. Veronika Fiamoli, Ph.D.
Hemofilie je vrozené krvácivé onemocnění již několik desetiletí léčené substitucí chybějícího koagulačního faktoru. Možností léčby se v posledních letech významně změnily. S možností profylaxe a léčby rekombinantními deriváty se eliminovalo riziko krví přenosných onemocnění. Koncentráty s prodlouženým účinkem umožnily snížit frekvenci jednotlivých aplikací léků. Do popředí se dostává téma individualizace léčby a její monitorování pomocí farmakokinetických metod. Rozvoj nových metod nefaktorové léčby má potenciál terapii hemofilie revolučně proměnit.

04/2020 MUDr. Ester Zápotocká
Esperoct, rekombinantní faktor VIII s prodlouženým biologickým poločasem eliminace, je novou léčebnou možností pro hemofiliky A. Jedná se o představitele skupiny léčiv využívajících k prodloužení biologického eliminačního poločasu technologie pegylace. Výsledky klinických studií potvrzují prodloužení poločasu asi 1,6krát, což může být efektivně využito v nastavení optimálního profylaktického schématu.

03/2020 MUDr. Jan Válka, Ph.D.; prof. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc.
Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) je vzácným onemocněním hematopoetické kmenové buňky. Deficit inhibitorů komplementu má za následek rozvoj intravaskulární hemolýzy způsobené komplementem aktivovaným na povrchu buněk s následným rozvojem příznaků anemického syndromu. V důsledku řady patogenetických mechanismů dochází u PNH k rozvoji závažného protrombotického stavu s vysokým rizikem tromboembolických komplikací spojených se značnou mortalitou pacientů.
Léčba nemocných s PNH může spočívat pouze v podpůrné či antikoagulační terapii. Transplantaci krvetvorby je možné zvážit u pacientů se selháváním kostní dřeně nebo u mladších pacientů. Terapie eculizumabem je určena pro pacienty s vysokou aktivitou choroby, vede k útlumu příznaků PNH a redukci rizika tromboembolických komplikací, nedochází však k vyléčení onemocnění. V poslední době se na trh dostávají přípravky s prolongovanou účinností, jejichž příkladem je ravulizumab.

02/2020 Doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.
Antifosfolipidový syndrom (antiphospholipid syndrome, APS) je systémové autoimunitní onemocnění, vyznačující se přítomností antifosfolipidových protilátek a různorodými klinickými projevy, z nichž dominují trombóza a/nebo komplikace gravidity. Nejčastější manifestací je žilní tromboembolie, následovaná ischemickou cévní mozkovou příhodou. Léčba akutní příhody se neliší od pacientů bez APS. Vzhledem k vysokému riziku recidivy trombózy je velmi důležité dbát na sekundární antitrombotickou prevenci. Pilířem léčby jsou antikoagulancia, a to i ve většině případů arteriálních trombóz (i intervenčně řešených). Nová (přímá) antikoagulancia se podle dosavadních dat u pacientů s APS nedoporučují. Lékem první volby zůstává warfarin, obvykle ve zvyklé intenzitě (mezinárodní normalizovaný poměr [international normalized ratio, INR] 2-3), v některých velmi rizikových případech či při recidivě trombózy i přes zavedenou léčbu je nutno zvýšit cílový INR na 3-4 či warfarin kombinovat s kyselinou acetylsalicylovou. Přerušení plné antikoagulační léčby (např. z důvodu operace) je nutno minimalizovat a dbát na důslednou tromboprofylaxi nízkomolekulárním heparinem. Problematika APS je velmi složitá a vyžaduje interdisciplinární spolupráci.

01/2020 MUDr. David Astapenko, Ph.D.; prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.
Život ohrožující krvácení (ŽOK) je urgentní situace na multioborové úrovni. Zásadní pro správnou léčbu je zahájení masivního transfuzního protokolu a identifikace zdroje krvácení s případnou urgentní chirurgickou intervencí. Cílem podání krevních derivátů je zamezit tkáňové hypoxii, rozvoji hypovolemického šoku a orgánovému poškození. Léčba se též zaměřuje na rozvoj koagulopatie (nejčastěji traumatem indukované). Optimálním nástrojem pro její včasnou diagnostiku jsou tromboelastické metody (např. rotační tromboelastografie), které lze využít i pro sledování účinnosti léčby a snížení množství podané plazmy. Přehledový článek shrnuje recentní evropská doporučení pro léčbu ŽOK a v neposlední řadě diskutuje i význam mikrocirkulace.

01/2020 Doc. MUDr. Zuzana Čermáková; Mgr. Linda Bystrická
Získaná hemofilie A je vzácné autoimunitní onemocnění. Vzniká na podkladě tvorby neutralizujících protilátek (inhibitorů) proti koagulačnímu faktoru VIII (FVIII). Po vazbě FVIII a protilátky je aktivita FVIII v koagulačním procesu nedostatečná. U nemocných dochází ke spontánnímu, nezřídka rozsáhlému krvácení. Vzhledem ke svému ojedinělému výskytu nebývá získaná hemofilie správně a včas diagnostikována. Tento přehledový článek shrnuje patofyziologii onemocnění, základní diagnostiku a podrobněji rozebírá problematiku léčby.

01/2020 Doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.; MUDr. Zuzana Thibaud
Užívání warfarinu může mít protinádorový účinek, tak jak ukázaly studie na zvířatech a některé epidemiologické studie. Například studie na modelu karcinomu u myší ukázala, že warfarin blokuje AXL receptorovou tyrosinkinázu inhibicí proteinu závislého na vitaminu K, který se nazývá GAS6, a tím se může zastavit šíření nádorových buněk. Sekundárním účinkem je blokáda GAS6-AXL signalizace, která zvyšuje protinádorovou imunitu. Observační studie také prokázala snížení výskytu nádorů při užívání warfarinu. Nicméně jsme si plně vědomi, že je potřeba dalších studií k potvrzení tohoto potencionálního benefitu při léčbě warfarinem.

06/2019 Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.
Pacienti s polyvaskulárním postižením (chronickými koronárními syndromy, stavy po iktech a s periferním aterosklerotickým postižením) mají vysoké riziko kardiovaskulárních příhod a jsou ohroženi i rizikem amputace končetiny. Základem jejich antitrombotické léčby dosud byla protidestičková léčba - v monoterapii nebo duální. Na základě pozitivních výsledků studie COMPASS má být u tohoto typu pacientů nově zvážena také kombinace acetylsalicylové kyseliny s perorálním antikoagulanciem rivaroxabanem v redukované dávce - tzv. duální antitrombotická léčba (dual antithrombotic therapy, DAT).

06/2019 Doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.; MUDr. Eva Ivanová; MUDr. Mgr. Daniel Thibaud
Každá antikoagulační terapie je spojena s větším rizikem krvácení. Riziko krvácení stoupá s věkem a závisí na typu a intenzitě antikoagulační léčby. Léčba krvácení závisí na tíži krvácení, indikaci antikoagulační léčby a ostatních chorobách. Při těžkých až život ohrožujících krváceních máme k dispozici antidota, a to protamin u nefrakcionovaného heparinu a idarucizumab u dabigatranu. U nízkomolekulárního heparinu je účinek protaminu limitován, v případě xabanů je t. č. lékem volby koncentrát protrombinového komplexu. Ten je také spolu s vitaminem K přístupem volby u krvácení spojeného s warfarinem.

05/2019 Doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D.
Léčba akutní fáze tromboembolické nemoci je dobře známa a dnes máme k dispozici výběr z několika léků. Problémem je však stanovit optimální délku antikoagulační terapie. Přes řadu doporučení omezujících délku antikoagulační terapie jsou situace, kde se domníváme, že prolongovaná antikoagulační terapie by byla pro nemocného výhodná. V prolongaci byla zkoušena všechna dostupná antikoagulancia. Jako slibné se jeví pokračovaní v léčbě přímými antikoagulancii, a to jak ve standardní, tak ve snížené dávce. Výhody a nevýhody jednotlivých postupů diskutujeme v našem článku.

05/2019 MUDr. Libor Červinek, Ph.D.
U onemocnění imunitní trombocytopenií došlo v roce 2016 ke změně v souhrnu údajů o přípravku týkající se agonistů trombopoetinového receptoru. Stav po splenektomii již není obligátní součástí indikačních kritérií pro léčbu trombopoetinovými agonisty. Dosažení setrvalé remise po vysazení trombopoetinových agonistů představuje stále velmi živou oblast léčby. V oblasti léčby imunitní trombocytopenie v graviditě byla publikována zajímavá studie s rekombinantním lidským trombopoetinem. Byly publikovány výsledky studie s dalším perorálním agonistou trombopoetinového receptoru avatrombopagem. V léčbě imunitní trombocytopenie byly zveřejněny povzbudivé výsledky randomizovaných studií s perorálním inhibitorem slezinné tyrosinkinázy fostamatinibem. Nově se v oblasti imunitní trombocytopenie objevují léky inhibující lidský neonatální Fc receptor.

05/2019 MUDr. Gabriela Romanová; MUDr. Petr Smejkal, Ph.D.
Léčba pacientů s hemofilií zaznamenala během posledních let nebývalý posun. Stále přicházejí na trh nové léky, které umožňují hemofilikům v rámci profylaktické aplikace rekombinantními koncentráty FVIII/FIX předcházet krvácení a tím současně zamezit vzniku nebo dalšímu rozvoji hemofilické artropatie. Nové přípravky v léčbě hemofilie umožňují pacientům žít zcela plnohodnotný život, což je patrné zejména u mladších hemofiliků. Samozřejmě, trochu jiná situace nastává u pacientů starších, kteří byli v minulosti léčeni „on demand“ a poškození jejich kloubů je již bohužel nevratné. Nicméně, i u těchto pacientů nové rekombinantní přípravky umožňují předcházet další progresi kloubního poškození, tím oddálit náročné ortopedické výkony s dlouhou rehabilitací a současně zabránit významnému finančnímu a osobnímu zatížení pacientů a zlepšit kvalitu jejich života. Spektrum rekombinantních koncentrátů zahrnuje čtyři generace přípravků. První generace přípravků přichází během výroby do styku s lidským albuminem, druhá generace s lidskými proteiny. Přípravky třetí generace během výroby nepřicházejí do styku s lidskými proteiny, přípravky čtvrté generace jsou již syntetizované lidskými embryonálními buňkami. Využití těchto nových přípravků je primárně u pacientů předtím neléčených plazmatickými přípravky FVIII/FIX, u pacientů HCV (hepatitis C virus) i HIV (human immunodeficiency virus) negativních, na druhou stranu jsou využity i v případě HIV i HCV pozitivních pacientů. Zcela nová situace nastává u pacientů s těžkou hemofilií A a inhibitorem, u kterých revoluční podkožní aplikace přípravkem emicizumab jedenkrát týdně zcela změnila život v jednoznačně pozitivním smyslu.

05/2019 MUDr. Radomíra Hrdličková
Hemofilie A a hemofilie B jsou nejobávanější dědičné poruchy krvácení. Trvalá profylaktická substituční terapie faktorem VIII / faktorem IX je standardem péče o pacienty s těžkou hemofilií, ale nutnost relativně časté intravenózní aplikace faktorů mnohdy znamená nedodržení léčby. Přicházející nové možnosti léčby usilují o snížení léčebné zátěže - koncentráty faktorů s prodlouženým poločasem, humanizovaná bispecifická monoklonální protilátka emicizumab, která napodobuje koagulační funkci aktivovaného faktoru VIII s výhodou subkutánní aplikace. Aktuálně jsou zkoumány nové sloučeniny pro obnovení rovnováhy hemostázy u hemofilie; cílí na přirozené antikoagulační proteiny - inhibitor dráhy tkáňového faktoru, antitrombin, protein C a protein S.

05/2019 Doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D.
Nejúčinnějším prostředkem v prevenci recidivy tromboembolické příhody je antikoagulační léčba, ta je však spojena s rizikem krvácení. Extenze antikoagulační léčby nad 3, 6 či 12 měsíců na dobu neurčitou až celoživotní je indikována u pacientů s vysokým rizikem recidivy, nemajíli zároveň vysoké riziko krvácení. S nejvyšším rizikem recidivy jsou spojeny příhody bez zřejmého vyvolávajícího faktoru, tedy neprovokované. Provokované příhody mají riziko variabilní v závislosti na tom, zdali se jednalo o závažný či méně závažný, trvalý či přechodný vyvolávající faktor. V prevenci recidivy lze použít antikoagulační léčbu - warfarin či nová (přímá) antikoagulancia v plné či redukované dávce. Mírnou účinnost v této indikaci má i kyselina acetylsalicylová. U pacientů s hlubokou žilní trombózou byl v prevenci rekurence prokázán též účinek sulodexidu. Zdůrazňuje se význam edukace pacienta o možných variantách sekundární prevence a vhodnost jeho aktivního zapojení do rozhodování. Důležité je rovněž pravidelné přehodnocování benefitu léčby s její případnou úpravou.

05/2019 MUDr. Věra Malinová
Gaucherova nemoc je vzácné dědičně podmíněné metabolické onemocnění. V důsledku nedostatečné aktivity lysosomálního enzymu glukocerebrosidázy dochází k nahromadění glukocerebrosidu v lysosomech postižených buněk. Projevuje se nejčastěji zvětšením sleziny, jater, příznaky krvácivé diatézy a postižením skeletu. V laboratoři se objevuje trombocytopenie, anemie či leukopenie, střádavé změny v kostní dřeni obratlů a dlouhých kostí je možno zobrazit při vyšetření magnetickou rezonancí. Potvrzení diagnózy je možné na enzymatické a molekulárně genetické úrovni. V léčbě se uplatňuje substituce chybějícího enzymu formou nitrožilních infuzí či snaha o redukci substrátu, který je za normálních okolností štěpen glukocerebrosidázou. Nutný je komplexní přístup včetně symptomatické léčby a genetického poradenství.

04/2019 MUDr. Dana Vondráčková
Hemofilie je dědičné onemocnění, které postihuje z více než 90 % chlapce. Hlavním příznakem je krvácení, nejčastěji do kloubů. Přestože se péče o tyto pacienty stále zlepšuje, krvácení do kloubů se nedá zcela zabránit. Zvláště u těžkých forem je časté a prudké. Změny v kloubech způsobené krvácením vedou k chronické bolesti, deformitám a těžkým artropatiím, které značně zhoršují kvalitu života těchto nemocných. Preventivní a aktuální náhrada chybějícího srážecího faktoru zmírňuje akutní bolest i následky krvácení. Přispívá však také k tvorbě inhibitoru, který zhoršuje stav a průběh onemocnění. V centrech pro hemofilii je léčba zaměřena hlavně na profylaxi a substituci faktoru, systematická léčba bolesti včetně farmakoterapie je však u 30-50 % pacientů nedostatečná.