Vybrané články

02/2020 MUDr. Hana Malcová, Ph.D.; MUDr. Dita Cebecauerová, Ph.D.; MUDr. Tomáš Milota; doc. MUDr. Rudolf Horváth, Ph.D.
Interleukin 1 (IL-1) je jeden z hlavních cytokinů, které se uplatňují v regulaci systémového zánětu. Zavedením léků umožňujících jeho specifickou inhibici se dramaticky zlepšila prognóza řady onemocnění, u nichž systémový zánět patří mezi dominantní projevy. Jedná se o celou definovanou skupinu, kterou souhrnně nazýváme autoinflamatorní nemoci (autoinflammatory diseases, AID), vyznačující se dysregulací zánětlivé reakce s excesivní a nekontrolovanou nadprodukcí především IL-1β. Mezi tyto choroby bývá v poslední době řazena i jedna z forem juvenilní idiopatické artritidy (juvenile idiopathic arthritis, JIA), tzv. systémová JIA (sJIA). Důvodem je mimo jiné i významná odlišnost od jiných typů JIA a také dobrá reakce na inhibitory IL-1.
V současné době jsou k dispozici dva inhibitory IL-1 s prokázanou účinností v léčbě AID včetně sJIA, pro které Evropská léková agentura (EMA) schválila indikaci k jejich podávání. Jsou to anakinra a canakinumab. Studie s inhibitory IL-1 publikované v posledních letech potvrzují trvalé snížení aktivity onemocnění u většiny AID s přijatelným bezpečnostním profilem a uspokojivou snášenlivostí. Výsledky studií u pacientů se sJIA navíc naznačují, že časné zahájení blokády IL-1, jako terapie první linie, může využít „okna příležitosti“, ve kterém lze patofyziologii nemoci změnit, aby nedošlo k rozvoji chronické artritidy. Tento přehled podává aktuální informaci o použití inhibitorů IL-1, jejich účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti v léčbě AID a diskutuje důvody použití těchto léků.

05/2019 Doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc.
V rámci kongresu Evropské ligy proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR), který se konal ve dnech 12.-15. 6. 2019 v Madridu, proběhlo satelitní sympozium sponzorované firmou Roche, věnované využití poznatků o monoklonální protilátce blokující receptor pro interleukin 6 (IL-6), tocilizumabu v léčbě obrovskobuněčné arteriitidy (giant cell arteritis, GCA) a revmatoidní artritidy. Sympozium moderoval a nové poznatky o léčbě GCA prezentoval profesor John H. Stone z Harvard Medical School z Massachusetts General Hospital, USA.

05/2019 MUDr. Hana Brabcová; MUDr. David Suchý, PhD.
Kazuistika prezentuje průběh onemocnění pacientky s aktivní revmatoidní artritidou, polyartritidou, postižením krční páteře a méně typickým postižením subcervikálních etáží páteře s dobrou odezvou na léčbu rituximabem po selhání terapie konvenčními i biologickými léky první linie.

03/2019 MUDr. Šárka Forejtová
Tofacitinib je perorálně podávaný inhibitor Janusových kináz (JAK), který patří do skupiny tzv. cílených syntetických chorobu modifikujících antirevmatických léků (tsDMARD). Účinnost a bezpečnost podávání u pacientů s revmatoidní artritidou byla prověřena v řadě klinických studií, a to u pacientů s různým typem zavedené léčby i s různým stupněm postižení. V klinickém hodnocení byl pozorován rychlý nástup účinku a dále dlouhodobá, stabilní účinnost při léčbě až po dobu 8,5 let. Dlouhodobá bezpečnostní data vycházejí dokonce až z 9 let sledování. Bylo zjištěno, že při léčbě tofacitinibem je bezpečnost podávání obdobná jako u terapie pomocí inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru alfa (anti-TNF-α). U pacientů léčených tofacitinibem bylo prokázáno téměř čtyřnásobné riziko vzniku herpes zoster, vyšší výskyt komplikovaného nebo diseminovaného pásového oparu však zjištěn nebyl. Článek podává popis tří kasuistik pacientů s revmatoidní artritidou, kteří byli dlouhodobě léčeni tofacitinibem v rámci klinického hodnocení, následně pak po schválení regulačními orgány již standardní cestou. Ve všech třech případech byl prokázán výborný efekt tofacitinibu, nebyly zachyceny žádné vážné nežádoucí účinky.

03/2019 MUDr. Mária Filková, Ph.D.
Pacienti s autoimunitním zánětlivým revmatickým onemocněním (autoimmune inflammatory disease, AIIRD) mají vyšší riziko infekčních komplikací, které je důsledkem řady faktorů. Očkován by měl být každý pacient s AIIRD, u kterého bude prováděna imunosupresivní léčba. Pacienti by měli být očkováni proti pneumokokovým infekcím, chřipce a rizikoví pacienti též proti hepatitidě B. Očkování může být provedeno i v průběhu léčby (kromě depleční terapie cílené na B lymfocyty), ale je preferováno v situaci stabilizovaného onemocnění s nižší aktivitou. Některé druhy léčby mohou ovlivnit protilátkovou odpověď, ta ale bývá obvykle dostatečná k dosažení séroprotekce. Očkování živými vakcínami není u imunosuprimovaných pacientů doporučováno, ale ve specifických případech ho lze zvážit, zejména před zahájením terapie inhibitory Janusových kináz (JAK).

03/2019 Doc. MUDr. Petr Bradna, CSc.
Revmatoidní artritida je systémové onemocnění s potenciálem poškození řady orgánů a systémů. Bolestivá a invalidizující choroba hluboce narušuje celoživotní kvalitu života postižených. V tomto článku shrnujeme zvláštnosti terapie revmatoidní artritidy v přítomnosti extraartikulárních postižení (plic, kardiovaskulárního systému, ledvin, krvetvorby, cév) a v dalších složitějších situacích (časná artritida, plánovaná gravidita a kojení, infekce, onkologická onemocnění).

03/2019 MUDr. Radka Moravcová
Methotrexát je v současnosti nejužívanějším chorobu modifikujícím lékem u celé řady revmatických onemocnění. Nejčastěji je podáván v léčbě revmatoidní artritidy, kde je stále lékem první volby a tzv. „kotevním lékem“ pro kombinace s jinými chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (disease modifying antirheumatic drugs, DMARD), včetně biologických přípravků, pokud není v monoterapii dostatečně účinný. Má velmi příznivý poměr účinku a rizika, o čemž svědčí fakt, že po třech letech zůstává léčeno methotrexátem více než 50 % pacientů, což je dvojnásobek oproti jiným DMARD. Kromě léčby revmatoidní artritidy je s úspěchem používán k terapii juvenilní idiopatické artritidy a periferní formy psoriatické artritidy. Dále je podáván u některých projevů systémových onemocnění pojiva, jako je systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie, polymyositida, dermatomyositida a další. V této práci jsou shrnuty nejdůležitější obecné zásady podávání methotrexátu u pacientů s revmatoidní artritidou, formy aplikace, dávkování, ale i rizika spojená s jeho častým a dlouhodobým užíváním.

03/2019 MUDr. Kristýna Bubová
Golimumab patří do skupiny inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (tumor necrosis factor, TNF), používaných u pacientů s axiální spondyloartritidou v první linii biologické léčby. Účinnost a bezpečnost golimumabu byla hodnocena ve dvou zásadních studiích u pacientů s aktivní formou ankylozující spondylitidy (GO-RAISE) a non-radiografické axiální spondyloartritidy (GO-AHEAD). Výsledky potvrdily výborný účinek terapie ve srovnání s pacienty užívajícími placebo. Podle vyšetření magnetickou rezonancí v dosavadních studiích snižuje golimumab dlouhodobě rozsah kostního edému sakroiliakálních skloubení i páteře. Imunogenita golimumabu je u pacientů s axiální spondyloartritidou nižší než u pacientů s revmatoidní artritidou a setrvání pacientů na této léčbě je podobné jako ve studiích s jinými inhibitory TNF. Golimumab představuje dlouhodobě poměrně bezpečnou a účinnou cestu snížení aktivity non-radiografické i radiografické formy nemoci.

03/2019 MUDr. Hana Ciferská, Ph.D.
Hydroxychlorochin primárně sloužil k léčbě a prevenci malárie, postupem doby byl zjištěn jeho terapeutický účinek i na autoimunitní zánětlivé revmatické onemocnění. Hydroxychlorochin má schopnost alkalizace kyselého prostředí lyzosomů, kdy prostřednictvím zvýšení pH dochází k ovlivnění celé řady důležitých dějů, které ve svém důsledku vedou k zásahu do mechanismů buněčné i humorální imunitní odpovědi. Podávání hydroxychlorochinu je u systémového lupus erythematodes doporučováno u všech nemocných, pokud nejsou přítomny kontraindikace. Hydroxychlorochin u těchto pacientů redukuje riziko vzplanutí (tzv. flare) orgánového postižení, má účinky šetřící kortikosteroidy a snižuje riziko tromboembolických příhod. Hydroxychlorochin lze podávat v těhotenství i v laktaci. Jedná se o relativně dobře tolerovaný lék. Mezi nežádoucí účinky patří potenciální rozvoj očních komplikací, obzvláště retinopatie. Tato práce se zabývá mechanismem účinku a bezpečností léčby u systémového lupus erythematodes.

03/2019 Doc. MUDr. Jakub Závada, Ph.D.
Do klinické praxe nyní masivně vstupují biosimilární varianty originálních biologických produktů, které díky své nižší ceně výrazně zlevňují přímé náklady za celý segment této léčby. Není ale zcela jasné, nakolik je bezpečné převádět (switchovat) již zavedené pacienty z biooriginálních na jejich biosimilární kopie pouze z farmakoekonomických důvodů. V tomto přehledovém článku shrnujeme poznatky z intervenčních i observačních studií i současný postoj expertů k této problematice.

03/2019 MUDr. Jana Tomasová Studýnková, Ph.D.
Temporální arteritida je nejčastější formou systémové vaskulitidy u osob starších 50 let. Postihuje tepny velkého a středního kalibru a je způsobena obrovskobuněčným zánětem postižené tepny. Diagnostika temporální arteritidy je založena především na charakteristickém klinickém obraze, biopsii postižené tepny a v posledních letech na významu stále získává i použití zobrazovacích metod. Základním lékem užívaným v terapii temporální arteritidy jsou vysokodávkované glukokortikosteroidy, při jejich nedostatečném účinku klasická imunosupresiva - methotrexát, azathioprin, leflunomid, mykofenolát mofetil, hydroxychlorochin, dapson a cyklofosmamid. V poslední době narůstá užití i nových biologické léků, zejména inhibitoru IL-6 tocilizumabu, dále inhibitoru IL-12/23 ustekinumabu, inhibitoru CTLA-4 abataceptu nebo léků ze skupiny inhibitorů JAK.

03/2019 MUDr. Jiří Štolfa, MUDr. Liliana Šedová
Psoriatická artritida (PsA) je v současné době definována jako komplexní onemocnění s více muskuloskeletálními i kožními projevy a také s přidruženými chorobami. Mělo by se tedy spíše hovořit o „psoriatické nemoci“ než o psoriatické artritidě. K léčbě tohoto onemocnění se používají nesteroidní antirevmatika, glukokortikoidy a chorobu modifikující léky syntetické, cílené nebo biologické. Doporučení České revmatologické společnosti (ČRS) ČLS JEP vycházejí převážně z doporučení EULAR (Evropská liga proti revmatismu, European League Against Rheumatism) a zahrnují nejen indikace jednotlivých skupin přípravků, ale i návrhy, jak hodnotit aktivitu jednotlivých projevů choroby. Léčba je rozdělena do čtyř úrovní. Mezi nimi lze přecházet podle výskytu a závažností projevů a účinnosti používaných přípravků.

03/2019 MUDr. Mária Filková, Ph.D.
Janusovy kinázy (JAK) tvoří skupina enzymů (JAK 1, 2, 3 a Tyk2), které modulují signální kaskády s významnou úlohou v patogenezi revmatoidní artritidy. Inhibitory JAK jsou synteticky vyrobené malé molekuly pro perorální užívání, které patří do skupiny cílených syntetických chorobu modifikujících antirevmatických léků (targeted synthetic disease modifying antirheumatic drugs, tsDMARD). Klinická hodnocení s tofacitinibem a baricitinibem u doposud neléčených pacientů s revmatoidní artritidou nebo u pacientů s nedostatečnou odpovědí na konvenční či biologické chorobu modifikující antirevmatické léky (DMARD) prokázala rychlý nástup účinku, pokles a dlouhodobé udržení nízké klinické aktivity, zpomalení rentgenové progrese a příznivý bezpečnostní profil. To vedlo k jejich schválení pro léčbu pacientů s revmatoidní artritidou a zařazení do léčebného algoritmu. V současnosti probíhají další klinická hodnocení fáze II a III se selektivními a neselektivními inhibitory JAK.

03/2019 MUDr. Kristýna Bubová
Pro diagnostiku axiálních spondyloartritid (axSpA) je zásadním vyšetřením konvenční rentgenový (RTG) snímek sakroiliakálních skloubení. Rentgenové vyšetření dokáže zachytit změny dlouhodobě probíhajícího zánětu, avšak nelze jej využít u časných forem choroby. U pacientů s krátkou dobou trvání obtíží či u pacientů s negativním nálezem na RTG a přetrvávající vysokou suspekcí na tuto potenciálně závažnou chorobu lze využít v diagnostice vyšetření magnetickou rezonancí (magnetic resonance imaging, MR), které dokáže zachytit časné aktivní změny ve formě kostního edému. Obě vyšetření tvoří zobrazovací větev klasifikačních kritérií podle ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) pro diagnostiku axSpA. Z pohledu hodnocení progrese nemoci se v klinické praxi využívá RTG vyšetření páteře. Pro studijní účely byly vyvinuty různé skórovací systémy, z nichž nejvyužívanějším je modifikované Stokesovo páteřní skóre pro ankylozující spondylitidu (modified Stokes Ankylosing Spondylitis Spinal Score, mSASSS). Obecně se doporučuje opakovat RTG vyšetření v minimálně dvouletých intervalech vzhledem k pomalé progresi nemoci. Ostatní zobrazovací metody mají v diagnostice a hodnocení progrese nemoci jen okrajový význam.

02/2019 MUDr. Hana Malcová, Ph.D.; MUDr. Dita Cebecauerová, Ph.D.; MUDr. Rudolf Horváth, Ph.D.
Tocilizumab je rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka, která působí jako antagonista receptoru pro interleukin 6. Jak ve Spojených státech amerických, tak v Evropě je schválen pro léčbu dvou podtypů juvenilní idiopatické artritidy, systémové juvenilní idiopatické artritidy a polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy od dvou let věku. Článek podává přehled o použití tocilizumabu v léčbě těchto forem juvenilní idiopatické artritidy a dokládá jeho pozitivní účinek na příkladu jednoho pacienta. Kazuistika představuje čtyřletého chlapce se systémovou juvenilní idiopatickou artritidou a nedostatečným efektem konvenční léčby nesteroidními antirevmatiky, systémovými kortikoidy a metotrexátem, u něhož došlo během dvou měsíců ke stabilizaci onemocnění díky zahájení léčby tocilizumabem. Během dalších 12 měsíců podávání léčby pacient dosáhl klinické remise onemocnění. Zavedení moderních léčebných možností v podobě blokády cytokinů významně zlepšilo kvalitu života i prognózu pacientů především s nejtěžšími formami juvenilní idiopatické artritidy. Tocilizumab rozšiřuje spektrum léčebných možností u pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou, kteří nereagují dostatečně na léčbu konvenčními protirevmatickými chorobu modifikujícími léky a inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru.

02/2019 MUDr. Jiří Štolfa
Psoriatická artritida je multidoménové onemocnění, které zahrnuje postižení i jiných struktur pohybového aparátu (entezitida, daktylitida, sakroiliitida, spondylitida) a samozřejmě kůže (psoriáza) a její adnexa, včetně kštice a nehtů. Je proto lépe hovořit o psoriatické nemoci. Léčba by optimálně měla příznivě ovlivnit všechny tyto manifestace, což se vždy nedaří. Biologická léčba inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), která je indikována po selhání konvenčních syntetických chorobu modifikujících antirevmatických léků (csDMARD) je schopna ve většině případů pokrýt většinu klinických manifestací onemocnění. Nicméně asi 40-60 % pacientů léčených prvním přípravkem ze skupiny inhibitorů TNF ukončí léčbu pro nežádoucí účinky, resp. pro druhotnou neúčinnost, po třech letech léčby. Další postup po selhání inhibitorů TNF závisí na okolnostech ztráty účinnosti, na převažující klinické manifestaci a na preferencích pacienta. V úvahu připadá kombinace s csDMARD, změna na jiný inhibitor TNF nebo přechod na biologický lék s alternativním mechanismem účinku. Aktuálně je v České republice dostupný blokátor interleukinu IL-17A secukinumab, který je registrovaný a má také stanovenu úhradu ze zdravotního postižení. Z dalších potom ustekinumab je již v ČR schválen pro použití u psoriázy i psoriatické artritidy, u které ale dosud není stanovena úhrada. Podobně je tomu i u ixekizumabu, tofacitinibu a apremilastu.

01/2019
Součástí Třeboňských revmatologických dnů, které se konaly ve dnech 9.-11. ledna 2019, bylo několik symposií farmaceutických společností, jejichž cílem bylo představit některé nové přístupy k diagnostice a léčbě revmatických onemocnění i nové léčivé přípravky a jejich lékové formy. Jedním z nich bylo symposium společnosti AbbVie, nazvané Spondyloartritidy - onemocnění mnoha tváří. V rámci symposia byla za moderování Heřmana Manna přednesena čtyři sdělení.

01/2019 MUDr. David Suchý
Baricitinib je cílený syntetický lék, perorální reverzibilní inhibitor Janusových kináz JAK1/JAK2, indikovaný k léčbě středně závažné a závažné revmatoidní artritidy, u níž nedošlo k dostatečné léčebné odpovědi na předchozí terapii konvenčními chorobu modifikujícími léky či inhibitorem tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) alfa. Baricitinib má rychlý nástup účinku a setrvalou účinnost, která je srovnatelná s inhibitory TNF, a zpomaluje rentgenovou progresi. Přípravek v dávce 4 mg podávaný jednou denně vykazuje výbornou klinickou účinnost, má dobrý bezpečnostní profil a lze jej podávat jak v monoterapii, tak v kombinaci s metotrexátem.

06/2018 MUDr. Martina Skácelová, Ph.D.; prof. MUDr. Pavel Horák, CSc.; MUDr. Eva Lokočová
Revmatoidní artritida je závažné autoimunitní zánětlivé onemocnění, které zásadním způsobem ovlivňuje funkční schopnosti nemocných, zhoršuje kvalitu života a zvyšuje riziko komorbidit, zejména kardiovaskulárních příhod. Včasné stanovení diagnózy a zahájení léčby revmatoidní artritidy má zásadní vliv na prognózu nemocných, zejména na progresi choroby, funkční schopnosti nemocných a snížení rizika vzniku komorbidit. V patogenezi revmatoidní artritidy se uplatňuje celá řada molekul, jejichž diagnostika může napomoci ke stanovení diagnózy a predikci rizika strukturální progrese choroby.

06/2018 Doc. MUDr. Petr Němec, Ph.D.
Dna představuje heterogenní skupinu metabolických onemocnění, pro kterou je charakteristická tvorba a ukládání depozit krystalů natrium urátů v různých tkáních. Nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem pro rozvoj dny je hyperurikemie. Prevalence hyperurikemie a dny v posledních desetiletích narůstá. Mezi hlavní ovlivnitelné rizikové faktory vývoje hyperurikemie a dny patří obezita, hypertenze, diabetes mellitus a dyslipidemie, dále nadměrná konzumace červeného masa, fruktózy a alkoholu a léčba diuretiky. Dna i samotná hyperurikemie jsou spojeny se zvýšením celkové a kardiovaskulární mortality. Základním cílem dlouhodobé léčby dny je celoživotní snížení urikemie pod hodnotu 360 pmol/l. Některé práce naznačují, že dosažení tohoto cíle může být spojeno s redukcí celkové mortality pacientů s dnou. Nejčastější lékovou skupinou používanou k dlouhodobému snížení urikemie jsou inhibitory xanthinoxidázy alopurinol a febuxostat. Některé preklinické a klinické studie prokazují, že kromě účinku obou léků na snížení sérové koncentrace kyseliny močové, redukci počtu dnavých záchvatů a redukci velikosti a počtu dnavých tofů mohou mít tyto léky rovněž vazoprotektivní účinek. V rozporu s těmito daty jsou výsledky studie CARES, která prokázala mírný nárůst celkové a kardiovaskulární mortality u pacientů s dnou léčených febuxostatem ve srovnání s alopurinolem. Je zřejmé, že pacienti s dnou představují z pohledu rizika kardiovaskulární morbidity a mortality značně rizikovou skupinu nemocných. U každého pacienta s hyperurikemií a dnou by měla být pravidelně monitorována přítomnost komorbidit, konzumace alkoholu a používání diuretik. Léčba přidružených onemocnění a režimová opatření by měla být integrální součástí léčby dny.