Vybrané články

05/2018 MUDr. Leona Procházková, Ph.D.
Většina zánětlivých revmatických onemocnění častěji postihuje ženy. Významná část těchto pacientek onemocní v mladém věku, a jsou tedy konfrontovány s problematikou vlivu nemoci a její léčby na fertilitu a průběh gravidity. Vzhledem k evidenci nepříznivého vlivu aktivity nemoci na plodnost, průběh těhotenství a vývoj plodu je cílem terapie dosažení co nejnižší možné aktivity revmatického onemocnění v prekoncepčním období i v průběhu gravidity. Podmínkou je samozřejmě bezpečná terapie neohrožující zdárný vývoj plodu. Management této problematiky se tak neobejde bez úzké spolupráce revmatologa, gynekologa, porodníka a samotné pacientky. S rozrůstajícími se terapeutickými možnostmi se dnes významně zvýšila šance pacientek s revmatickým onemocněním na účinnou léčbu jak v období před početím, tak i v průběhu gravidity, a v důsledku toho i šance na úspěšné mateřství. Vzhledem k chybějící evidenci medicíny založené na důkazech vycházíme při terapeutickém rozhodování v graviditě a laktaci z kazuistických souborů, dat z registrů a informací o nepřítomnosti nežádoucích účinků dané medikace. V následující kasuistice je prezentován průběh aktivní axiální spondyloartritidy v graviditě a možnost terapeutického využití inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru u gravidní pacientky.

05/2018 Doc. MUDr. Petr Bradna, CSc.
Spektrum terapeutických postupů u revmatoidní artritidy a spondyloartritid se významně rozšířilo a byly optimalizovány i terapeutické principy (léčba k cíli). Byly zpracovány hierarchické postupy léčby v doporučeních Evropské ligy proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR). Reálným cílem terapie je v současné době dosažení setrvalé remise choroby jako podmínky minimalizace dopadů chorob na kvalitu života nemocných. Ekonomickou náročnost biologické léčby snižují biosimilární přípravky. Poznání mechanismů, které mohou být cílem léčby, přináší další možnosti nalezení individuálně účinnějších a bezpečnějších způsobů léčby. Povzbudivé je, že v klinických zkouškách se nachází celá řada nových, zejména biologických a cílených syntetických chorobu modifikujících látek.

04/2018 MUDr. Šárka Fingerhutová; prof. MUDr. Pavla Doležalová, CSc.
Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je nejčastější chronické revmatické onemocnění dětského věku. Kasuistika dívky s JIA komplikovanou uveitidou je příkladem z běžné klinické praxe, který ilustruje ne zcela optimální management pacienta s typickou manifestací tohoto vzácného onemocnění. Chronická přední uveitida patří mezi nejzávažnější mimokloubní projevy JIA a bývá často větším terapeutickým problémem než vlastní artritida. Algoritmus léčebných opatření sleduje principy navození a udržení remise. Ale optimální načasování a volba léčby šité na míru jednotlivým pacientům je úkolem zkušeného odborníka. V případě JIA s uveitidou je po neúspěchu standardní léčby lokálními kortikosteroidy (očními a nitrokloubními) a methotrexatem lékem první volby inhibitor tumor-nekrotizujícího faktoru v podobě monoklonální protilátky.

03/2018 MUDr. Jiřina Vítová, MUDr. Eva Kostolná
Předkládáme případ 46leté ženy s bolestmi v krku, kožním rashem, artritidou, horečkou, hepatosplenomegalií, leukocytózou, poklesem hmotnosti a hyperferritinemií. Per exclusionem byla stanovena diagnóza Stillovy choroby dospělých. Přes úvodní účinnost léčby kortikosteroidy došlo následně k rozvoji akutního selhání jater s nutností urgentní transplantace jako život zachraňujícího výkonu. Pacientka je již dva roky po transplantační léčbě v dobrém klinickém stavu, s normální funkcí jater a bez jiných klinických projevů Stillovy choroby.

03/2018 MUDr. David Suchý, Ph.D.
Autor formou kasuistiky prezentuje případ pacienta s ankylozující spondylitidou, úspěšně léčeného golimumabem. V textu je rovněž popsána účinnost golimumabu v klinických studiích u pacientů s ankylozující spondylitidou.

03/2018 MUDr. Jana Hořínková, MUDr. Hana Ciferská, Ph.D.
Infekce HIV (virus lidské imunitní nedostatečnosti) má heterogenní projevy, které mohou ztížit včasnou diagnostiku. Prvozáchyt HIV infekce v ambulanci revmatologa patří k ojedinělým případům u nemocných, kteří jsou odesláni pro podezření na systémové zánětlivé revmatické onemocnění. Předkládáme zde kasuistiku pacienta s reaktivní artritidou, sakroileitidou, HLA-B27 pozitivitou v časném symptomatickém stadiu HIV infekce kategorie B.

03/2018 MUDr. Hana Ciferská, Ph.D.
Terapie revmatoidní artritidy je cílena k dosažení remise či alespoň nízké aktivity onemocnění prostřednictvím chorobu modifikujících léků (csDMARD) a po jejich selhání biologické léčby (bDMARD). Vývoj bDMARD vychází z poznatků získaných o patogenezi RA a léčiva jsou cílena proti jednotlivým prozánětlivým molekulám. Interleukin 6 (IL-6) hraje významnou roli ve vzniku a perzistenci chronické zánětlivé odpovědi, která je spjata s celou řadou projevů revmatoidní artritidy, zejména však s rozvojem kloubního poškození. Zvýšené hodnoty IL-6 byly detekovány nejen v séru, ale i v kloubní tekutině nemocných s revmatoidní artritidou. Sarilumab je novou monoklonální protilátkou zacílenou proti IL-6 určenou k terapii aktivní revmatoidní artritidy v kombinaci s tzv. chorobu modifikujícími léky (DMARD) nebo v monoterapii.

03/2018 MUDr. Radka Moravcová
Revmatická polymyalgie je zánětlivé revmatické onemocnění nejasné etiologie. Jde o klinický syndrom charakteristický symetrickou bolestí a ztuhlostí zejména svalů ramen, horní části paží a šíjového svalstva a/nebo pánevního pletence. Vyskytuje se u lidí nad 50 let s maximem mezi 70. a 80. rokem věku. Onemocnění je doprovázeno výraznou ranní ztuhlostí a vysokými hodnotami reaktantů akutní fáze. Většinou jsou přítomny i nespecifické celkové příznaky zánětu (únava, slabost, nechutenství, hubnutí, teploty). Může se vyskytovat samostatně nebo současně s obrovskobuněčnou arteriitidou. Typickým příznakem je rychlá odpověď na malé až střední dávky glukokortikoidů, které jsou základní léčbou tohoto onemocnění a po nichž většinou dochází velmi brzy k úlevě od obtíží. Dlouhodobá terapie glukokortikoidy zvláště u starších polymorbidních pacientů, kteří užívají celou řadu dalších léčiv, s sebou přináší mnoho nežádoucích účinků. Navíc ne všichni pacienti na této terapii dosáhnou remise a relaps onemocnění se vyskytuje až v 50 % případů. Proto je v některých případech nutno posílit terapii glukokortikoidy jinými imunosupresivy, jako je methotrexat, a i když současná doporučení pro léčbu revmatické polymyalgie nepodporují použití biologických léků, přibývá důkazů o pozitivním účinku tocilizumabu.

03/2018 MUDr. Hana Malcová, Ph.D., MUDr. Rudolf Horváth, Ph.D., MUDr. Dana Němcová, prof. MUDr. Pavla Doležalová, CSc.
Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je nejčastější revmatickou chorobou dětského věku. Jedná se o chronické systémové zánětlivé onemocnění, které pokud není dobře léčeno, vede k progresivním ireverzibilním změnám nejen na pohybovém aparátu. V posledních desetiletích se však významně zlepšily možnosti léčby, a to především díky zavedení nových moderních biologických léků. Přesto konvenční syntetické chorobu modifikující protirevmatické léky, zejména methotrexat, zůstávají zlatým standardem terapie a vedou u většiny pacientů k dosažení inaktivity onemocnění. Cílem léčby juvenilní idiopatické artritidy je v současné době dosažení dlouhodobé remise choroby a prevence nevratných změn, díky čemuž může většina pacientů vést normální život bez omezení.

03/2018 MUDr. Markéta Hušáková, Ph.D.
Klasifikační kritéria pro axiální spondyloartritidu (axSpA) zavedená v roce 2009 skupinou ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) reflektují komplexnost příznaků SpA. Nezaměřují se jen na postižení muskuloskeletální, ale i na choroby se SpA spojené, jako je manifestace v oblasti oka (uveitida), střeva (Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida) anebo kůže (psoriáza). Tato kritéria s sebou přinášejí mnoho odpovědí a možností včetně včasnějšího záchytu nemocných a zavedení účinné léčby. V současné době disponujeme metodami jak vysoce efektivní farmakologické léčby za použití účinných biologických přípravků - inhibitorů tumor nekrotizující fakturu a a interleukinu 17, tak léčby nefarmakologické se zavedením správného životního stylu a rehabilitace. Na druhou stranu, aplikace těchto klasifikačních kritérií v denní revmatologické praxi s sebou nese i úskalí, jako je falešná pozitivita nálezů. V tomto textu se zaměříme na oba dva typy axiální SpA - formu neradiografickou (nr-axSpA) a radiografickou (r-axSpA), která odpovídá ankylozující spondylitidě.

03/2018 Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Epidemiologické studie ukazují stálý nárůst výskytu hyperurikemie a dny v populaci. V klinické praxi je dna často špatně diagnostikována. Proto jsou v první části publikace nejprve uvedena diagnostická kritéria American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) pro diagnostiku dny. Důraz je kladen zvláště na krystalografickou analýzu a průkaz krystalů natrium urátu. Terapie dny je rozdělena na část, která se věnuje léčbě akutního dnavého záchvatu, a část, která se zabývá snížením urikemie. Každý akutní dnavý záchvat by měl být léčen farmakologicky a léčba by měla být zahájena okamžitě. Jako alternativu je možno použít kolchicin, nesteroidní antirevmatika a glukokortikoidy. U pacientů s těžkými refrakterními a častými záchvaty lze aplikovat inhibitor interleukinu 1 canakinumab. K hypourikemické léčbě jsou indikováni pacienti s častou frekvencí záchvatů, tofy a destrukcemi kloubů. Léčba hyperurikemie by měla být komplexní a skládat se z nefarmakologické a farmakologické části. Z medikamentů jsou k dispozici jednak urikostatika (allopurinol, febuxostat), jednak urikosurika (benzbromaron). Nově je do praxe zaváděn lesinurad, což je inhibitor transportéru URAT-1 v ledvinách.

02/2018 MUDr. Jiří Štolfa
Psoriatická artritida je kloubní onemocnění asociované s psoriázou, které se řadí do skupiny spondyloartritid spolu s ankylozující spondylitidou a reaktivními a enteropatickými spondyloartritidami. Artritidou onemocní zhruba 30 % pacientů s psoriázou. Klinické i rentgenové projevy psoriatické artritidy mají některé rysy, které ji odlišují od ostatních artritid. Psoriatická artritida byla považována za relativně benigní onemocnění (ve srovnání s revmatoidní artritidou), ale v současné době se ukazuje, že onemocnění vede u značné části pacientů k těžkému funkčnímu omezení a snížení kvality života. V posledních letech došlo ke značnému pokroku ve znalosti etiopatogeneze onemocnění, který umožnil vývoj nových cílených léků. Současně se upřesnila strategie léčby s důrazem na „léčbu k cíli“. To je i obsahem nových doporučení České revmatologické společnosti ČLS JEP pro léčbu a monitoring psoriatické artritidy.
 

01/2018 MUDr. Kateřina Kubínová
V kontextu dostupných znalostí o obrovskobuněčných arteriitidách předkládá tato kasuistika úskalí diagnostiky temporální arteriitidy u 78leté pacientky a komplikovaný průběh její léčby. Glukokortikoidní terapie v adekvátní dávce nepřinesla očekávanou redukci zánětlivé aktivity, ani regresi klinických příznaků. Po vyloučení ostatních možných příčin onemocnění byla po rozvaze indikována terapie tocilizumabem, který byl v této indikaci recentně schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv. Podání tohoto léku vedlo k výraznému zlepšení příznaků i laboratorních parametrů. Pacientka byla posléze převedena na terapii perorálním metotrexátem za udržení remise symptomů i humorální aktivity. Závěrem je obecně diskutována problematika současných léčebných možností tohoto onemocnění.

01/2018 MUDr. Leona Procházková, Ph.D.
Terapie axiální spondyloartritidy je komplexním úkolem. Cílem léčby je potlačení zánětlivé aktivity onemocnění, ovlivnění klinických projevů i zabránění strukturální progresi. Nedílnou součástí je terapie mimokloubních projevů, vyskytujících se u nemalé části pacientů. Pohybová aktivita v kombinaci s nesteroidními antirevmatiky představuje základ terapie, v případě nedostačujícího účinku je indikována biologická terapie. Po více než desetiletí byla jedinou možností biologické léčby blokáda TNF-a, portfolio biologických léků axiální spondyloartritidy nedávno rozšířila plně humánní monoklonální protilátka blokující IL-17A, secukinumab. Pro terapii radiografické formy onemocnění lze použít všech pět TNF-a inhibitorů i secukinumab, rozdíly mezi jednotlivými TNF-a inhibitory jsou v ovlivnění některých extraskeletálních projevů onemocnění. Dosažení remise onemocnění se tak díky novým terapeutickým možnostem v podobě biologické léčby stalo reálným cílem.

06/2017 MUDr. Kristýna Bubová
Spondyloartritidy patří mezi zánětlivá revmatická onemocnění postihující primárně axiální skelet. Kromě klinického a laboratorního vyšetření se při diagnostice již mnoho let opíráme zejména o výsledky zobrazovacích metod. V minulosti bylo základní metodou rentgenové vyšetření sakroiliakálního skloubení, které zobrazuje chronické zánětlivé změny charakteru erozí, změny šíře kloubní štěrbiny či zvýšené sklerotizace. Díky pokroku v radiologii jsme dnes však schopni zachytit již časné zánětlivé změny ve formě kostního edému, a to pomocí magnetické rezonance. Na základě těchto nových poznatků vytvořila Evropská liga proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR) ucelená doporučení pro využití zobrazovacích metod, která by měla posloužit nejen jako přehledný návod při stanovení diagnózy, ale měla by pomoci i při další strategii léčby axiálních spondyloartritid. Zásadní metodou diagnostiky zůstává konvenční rentgenové vyšetření, ke kterému se v určitých situacích přidává právě vyšetření magnetickou rezonancí. Diskutuje se i o úloze obou metod zejména v monitoraci onemocnění a predikci léčebné odpovědi. Zmíněna jsou i další radiografická vyšetření, která se v minulosti zkoušela v souvislosti se spondyloartritidami, a jejich využití v dnešní praxi.

05/2017 MUDr. Veronika Balajková, MUDr. Marta Olejárová, CSc.
Feltyho syndrom představuje zvýšené riziko mortality u pacientů s revmatoidní artritidou. K ovlivnění neutropenie, jakožto základního diagnostického kritéria, však doposud nebyla vyvinuta jednotná léčebná strategie. Tato kasuistika předkládá případ sedmdesátileté pacientky s obtížně léčitelnou závažnou neutropenií, komplikovanou recidivujícími infekcemi. Po zvážení rizik a benefitů byl vzhledem k možnému vývoji chronické leukémie do terapie společně s kortikosteroidy zaveden cyklosporin A, na kterém došlo k normalizaci neutrofilních granulocytů.

05/2017 Prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc.
Denosumab je lidská monoklonální protilátka, která vazbou na ligand pro receptor aktivující jaderný faktor kappa B (receptor activator of nuclear factor kappa B ligand, RANKL) zabraňuje aktivaci RANK na osteoklastech a na jejich prekursorech, a tlumí tak osteoklastickou osteoresorpci. Nástup účinků denosumabu je rychlý a po vysazení léku účinky léku opět rychle odeznívají. Podávání denosumabu po dobu 10 let významně snížilo riziko obratlových i neobratlových zlomenin a fraktur v oblasti kyčle a není spojeno s významnými nežádoucími projevy. Romosozumab, monoklonální protilátka vázající sclerostin, zvyšuje novotvorbu kosti a snižuje osteoresorpci. U žen s postmenopauzální osteoporózou se riziko zlomenin obratlů snižuje po roce léčby romosozumabem a v dalším roce léčby denosumabem. Léčení revmatoidní artritidy biologickými DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) zpomaluje úbytek kostní hmoty a pokles denzity kostního minerálu (bone mineral density, BMD) a upravuje rovnováhu remodelace kosti. Je třeba dalších studií k ověření účinku biologických DMARD na riziko zlomenin.

05/2017 Doc. MUDr. Petr Bradna, CSc.
Psoriatická artritida je komplexní onemocnění postihující řadu struktur jak pohybového aparátu, tak dalších systémů. V poslední době přibyly další léčebné možnosti a řada perspektivních léků se nachází v klinických zkouškách. Tento článek podává přehled léčebných možností v hierarchickém uspořádání včetně léků, jež se pravděpodobně objeví na trhu v nejbližší době. Uspořádání koresponduje se současnými doporučeními Evropské ligy proti revmatismu a České revmatologické společnosti ČLS JEP.

04/2017 MUDr. Mária Filková, Ph.D.
Abatacept je biologický chorobu modifikující lék (biological disease-modifying anti-rheumatic drugs, bDMARD) účinný u pacientů s revmatoidní artritidou. Abatacept má dobrou klinickou účinnost u pacientů s nedostatečným účinkem syntetických chorobu modifikujících léků a inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru alfa a má setrvalý klinický účinek srovnatelný s ostatními bDMARD. Abatacept má dobrý bezpečnostní profil včetně rizika závažných infekcí u pacientů s nedostatečným účinkem předchozí léčby a je vhodnou volbou u pacientů po opakovaných závažných infekčních komplikacích.

04/2017 MUDr. David Suchý, Ph.D.
Psoriatická artritida je zánětlivá artritida ze skupiny seronegativních spondylatropatií, asociovaná s psoriázou. K jejímu vývoji dochází asi u 15 % pacientů s kožní psoriázou, nicméně může se objevit i pacientů bez kožní psoriázy, zejména u těch s pozitivní rodinnou anamnézou. K rozvoji artritidy u dospělých dochází zpravidla mezi 30. a 50. rokem života a riziko vzniku onemocnění se neliší u mužů a žen. Psoriatická artritida může postihovat jakýkoliv kloub v těle, perzistující kloubní zánět může vést k těžkému kloubnímu poškození s poklesem funkčních schopností pacienta a disabilitou. Vzhledem k možným dlouhodobým následkům neléčené či špatně léčené psoriatické artritidy představuje včasná a účinná léčba naprostou nutnost. Dostupné léky zahrnují nesteroidní antirevmatika, intraartikulárně aplikované glukokortikoidy, konvenční i biologické chorobu modifikující léky. Na našem trhu je k dispozici všech pět originálních inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (tumor necrosis factor, TNF) a dva biosimilární inhibitory TNF. Inhibitory TNF jsou doporučeny jako biologické léky první linie Evropskou ligou proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR) i Českou revmatologickou společností ČLS JEP Jejich účinnost je podle zkušeností s léčbou revmatoidní artritidy přibližně srovnatelná a volba přípravku zahrnuje preference pacienta s ohledem na cestu aplikace a frekvenci podávání, regulační otázky a limity a rovněž rozdílný účinek jednotlivých přípravků na kožní syndrom.