Vybrané články

05/2021 MUDr. Klára Chmelová; doc. MUDr. Jan Šperl, CSc.; prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Infekce virem SARS-CoV-2 způsobila celosvětově nevídanou zdravotní krizi. Infekce může mít závažný dopad prakticky na všechny orgánové systémy, gastrointestinální trakt a játra nevyjímaje. Virus se velmi snadno dokáže množit v enterocytech a cholangiocytech. Navzdory přítomnosti menšího množství receptorů angiotenzin konvertujícího enzymu 2 (angiotensin-converting enzyme 2, ACE2) v hepatocytech však není replikace viru v jaterním parenchymu bezpečně prokázána. Na jaterní postižení mají vliv systémová imunitní reakce, hepatotoxická medikace, ischemie s tvorbou mikrotrombů a preexistující chronické jaterní onemocnění, zejména dekompenzovaná cirhóza jater, při které mají pacienti s covidem-19 velmi vysokou mortalitu. Následky pandemie mají ale v hepatologii zásadní dopad i na omezení screeningu hepatocelulárního karcinomu, vyhledávání pacientů s chronickou hepatitidou C, nárůst alkoholismu a zvýšení incidence nealkoholické tukové choroby jater, jejichž následky teprve v budoucnu pocítíme.

05/2021 MUDr. Vladan Polášek
Imunoterapie patří k moderním léčebným modalitám u pokročilého karcinomu plic. U části pacientů vede imunoterapie k prodloužení mediánu celkového přežití s menší mírou závažných nežádoucích účinků. Imunoterapie se prosazuje u generalizovaného nemalobuněčného i malobuněčného karcinomu plic, ale také v případě konsolidační léčby po konkomitantní chemoradioterapii. Úkolem zůstává stanovení optimálních prediktorů účinnosti i toxicity léčby.

05/2021 MUDr. Samuel Genzor, Ph.D; doc. MUDr. Milan Sova, Ph.D.; MUDr. Jan Mizera; doc. Ing. Radim Burget, Ph.D.
U části pacientů po těžkém průběhu onemocnění covidem-19 nedochází ke spontánní resorpci (po) zánětlivých změn a je zde riziko rozvoje organizující se pneumonie a fibrotizace plicního parenchymu. Přes nedostatek důkazů o jejich efektivitě v této indikaci je použití glukokortikoidů v léčbě plicního postižení v rámci post-covidového syndromu běžnou praxí. Studií zabývajících se jejich použitím v pozdní fázi onemocnění je bohužel málo. Na základě dostupných prací se zdá, že v případě neregredujících infiltrátů s větším rozsahem než 15 % plicního parenchymu a za současné nepřítomnosti kontraindikace kortikoterapie je jejich použití opodstatněné. Článek shrnuje význam kortikoterapie v léčbě a prevenci plicního post-covidového postižení.

05/2021 Doc. MUDr. Libor Fila, Ph.D.
Kauzální léčba cystické fibrózy se v roce 2012 stala klinickou realitou díky modulátorům proteinu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). V letošním roce se paleta těchto léků v ČR rozšířila o kombinaci elexakaftor, tezakaftor a ivakaftor pro nosiče alespoň jedné mutace F508del genu CFTR ve věku alespoň 12 let. V případě rozšíření použití i do mladších věkových kategorií bude kauzální léčba dostupná pro 90 % nemocných cystickou fibrózou v ČR.

05/2021 MUDr. Petr Jakubec, Ph.D.
Cystická fibróza je nejčastější letální autosomálně recesivní onemocnění indoevropské populace. Podstatou onemocnění jsou mutace genu CFTR, který kóduje tvorbu proteinu označeného jako transmembránový regulátor vodivosti cystické fibrózy (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR). Tento protein CFTR je uložen v buněčné membráně, kde slouží jako transportní iontový kanál. Absence nebo porucha funkce tohoto proteinu vede k patologickému složení sekretů v organismu a je hlavní, i když ne jedinou příčinou orgánového poškození u cystické fibrózy. Ještě v nedávné době byla léčba cystické fibrózy pouze symptomatická, zaměřená na hygienu dýchacích cest, zlepšení nutričního stavu a léčbu opakovaných infekcí. Revolučním skokem v terapii cystické fibrózy bylo zavedení tzv. kauzální léčby pomocí modulátorů proteinu CFTR. Jde o látky, které pozitivně ovlivňují množství nebo funkci proteinu CFTR. V současnosti je k dispozici již několik modulátorů CFTR, které působí na různé typy poškození proteinu CFTR, respektive na řadu různých mutací genu CFTR.

05/2021 MUDr. Ondřej Zela
Systémová onemocnění pojiva tvoří širokou skupinu nemocí s poměrně pestrým klinickým obrazem a různou mírou orgánového postižení. Respirační systém představuje klíčovou oblast, může dojít k afekci nejen plicního intersticia, ale rovněž pleury, plicní vaskulatury i dýchacích cest jako takových. Dechové potíže mohou být prvním symptomem revmatického onemocnění, případně se mohou objevit kdykoliv v průběhu onemocnění. Cesta od prvního příznaku k definitivní diagnóze bývá u nemocných často dlouhá a v jejím průběhu bývají v kontaktu nejen s praktickým lékařem, ale i s řadou specialistů. Je proto smysluplné, aby každý lékař interních oborů a zejména pneumolog v rámci diferenciálně diagnostických úvah možnost této diagnózy neopomněl, současně každý revmatolog by měl po případném plicním postižení u svých pacientů aktivně pátrat. U konkrétních diagnóz (systémová sklerodermie, revmatoidní artritida) jsou plicní postižení a z něho plynoucí důsledky hlavní příčinou morbidity a mortality nemocných. K dispozici máme dnes nejen tradiční imunosupresiva, ale i nové léčebné možnosti, kam patří také nintedanib, lék s antifibrotickým účinkem prokázaným zprvu u idiopatické plicní fibrózy (IPF). Jeho účinnost byla recentně prokázána u vybraných nemocných s non-IPF intersticiálním plicním procesem s progredujícím fenotypem. Klíčovou se stává spolupráce pneumologa a revmatologa ve společné identifikaci těchto nemocných a zvážení časného nasazení léčby.

05/2021 MUDr. Monika Žurková, Ph.D.; MUDr. Petr Jakubec, Ph.D.
Sarkoidóza je systémové onemocnění neznámé etiologie, které je charakterizováno přítomností granulomatózního zánětu v postižených tkáních. Projevuje se nejčastěji nitrohrudním postižením s bilaterální hilovou lymfadenopatií a/nebo plicními infiltráty. Diagnózu sarkoidózy lze postavit na typickém klinickém a radiologickém obrazu, histologickém průkazu epiteloidních nekaseifikujících granulomů a současném vyloučení jiných onemocnění s obdobnými klinickými projevy a histologickými nálezy. Za jednoznačnou indikaci k léčbě se považují symptomatické formy (dušnost, kašel, bolesti na hrudníku) stadií II, III a IV. Z dalších indikací jsou to plicní hypertenze, perzistující hyperkalcemie a hyperkalciurie, postižení oka, srdce, neurosarkoidóza, deformující sarkoidóza kůže a jiné vážné orgánové změny. V mnoha případech se doporučuje s nasazením léčby vyčkat a sledovat aktivitu onemocnění a ovlivnění kvality života.

05/2021 PharmDr. Věra Josková Zdanovcová, Ph.D.; doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.
Dlouhodobá léčba pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí je podle současných doporučení založena zejména na inhalačně podávaných bronchodilatačních léčivech. Tato terapie je však spojena s vysokou mírou non-adherence. Až 85 % takových pacientů neinhaluje svoji léčbu efektivně. Jedním ze základních problémů dnešní praxe je nedostatečná edukace a monitorace správné inhalační techniky. Tento článek shrnuje aktuální možnosti výběru inhalačních léčiv a jejich dostupnost v různých typech inhalačních systémů. Navrhuje možný algoritmus volby takové medikace a doporučuje využití jednoduché metody Five Steps Assessment, která pomocí pěti kroků pomůže pacientovi řádně užívat inhalační léky. Článek zdůrazňuje nutnost opakované demonstrace inhalačního manévru, zejména provedení řádného hlubokého výdechu před inhalací léčiva, a dále pak adekvátní inhalaci léčiva, která je zceLa odlišná pro práškové inhalátory vyžadující rychlý hluboký nádech a aerosolové dávkovače, kde je vhodný naopak dlouhý, plynulý a pomalý nádech.

05/2021 MUDr. Silvie Dvořáková
Asthma bronchiale je komplexní onemocnění, jehož podkladem je chronický zánět dýchacích cest. Cílem terapie je dosažení kontroly a prevence exacerbací. Zvládnutí edukace, správné inhalační techniky a porozumění onemocnění pacientem je v terapii zásadní. Nadužívání krátkodobě působících β₂-mimetik (short-acting β₂-agonists, SABA) často ukazuje na nekontrolované astma, pojí se s vyšším rizikem exacerbací a vyšší mortalitou. Protože SABA nejsou kauzální terapií zánětu v dýchacích cestách, Global Initiative for Asthma (GINA) dále nedoporučuje jejich použití podle potřeby jako léky úlevové.

05/2021 MUDr. Olga Kirchnerová, Ph.D.; MUDr. Jakub Novosad, Ph.D.
Podle statistických odhadů trpí v ČR cca 5 % astmatiků těžkou formou nemoci, která představuje vyšší riziko morbidity a mortality a značnou socioekonomickou zátěž. Donedávna používané léčebné strategie pro terapii těžkého astmatu opírající se o neselektivní protizánětlivý účinek kortikosteroidů nebyly dostatečně úspěšné. Z klinické praxe víme, že tyto molekuly působí do určité míry u většiny nemocných, ale léčba je provázena řadou nežádoucích systémových účinků a nedokáže zabránit progresivní ztrátě plicních funkcí u refrakterního astmatu. V posledních několika desetiletích byly vyvinuty nové biologické léky, která zasahují cíleně přímo do patogeneze nemoci na molekulárně buněčné úrovni, a tato léčba tak přinesla zásadní obrat v terapii těžkého astmatu. Jejich indikační kritéria však nejsou vzájemně se vylučující, a v klinické praxi proto často čelíme situacím, v nichž musíme volit mezi více alternativami. Dalším praktickým problémem je řešení případného selhání jedné terapeutické modality. V následujícím textu jsou shrnuta některá doporučení, jak v dané situaci můžeme postupovat.

05/2021 MUDr. Ondřej Sobotík
Vazba acetylcholinu na muskarinové receptory dýchacích cest hraje důležitou roli v patofyziologii nemocí charakterizovaných bronchiální obstrukcí. V bronších vede aktivace těchto receptorů ke kaskádě biochemických pochodů, které navozují bronchokonstrikci, zvýšenou sekreci hlenu, zánět a v konečném důsledku i remodelaci průdušek. Anticholinergika jsou antagonisté muskarinových receptorů. Jejich účinku při inhalačním podání využíváme v současnosti k léčbě chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), anticholinergika jsou užívána i jako přídatná léčba asthma bronchiale. Krátkodobě působící anticholinergika v roli úlevové bronchodilatační léčby jsou preferována u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, u kterých by mohlo být podávání β₂-mimetik rizikové.

05/2021 MUDr. Zuzana Šestáková; MUDr. Jiří Votruba, Ph.D.
Bronchiální termoplastika (BT) je bronchoskopická léčba pacientů s těžkým astmatem, kteří zůstávají symptomatičtí i při optimální terapii. Randomizované kontrolované klinické studie ukázaly, že BT je bezpečná a účinná léčba na snižování závažných exacerbací, zlepšování kvality života a omezení frekvence návštěv akutních zařízeních. V doporučeních Global Initiative for Asthma (GINA) se uvádí, že BT lze zvažovat u dospělých pacientů s astmatem v rámci terapeutického kroku 5 podle GINA. Pětileté studie poskytly důkaz funkční stability pacientů léčených BT s přetrvávajícím klinickým účinkem. Výběr pacientů pro BT vyžaduje úzkou spolupráci mezi intervenčními bronchology a centry pro léčbu těžkého astmatu. Bronchiální termoplastika využívá teplotně řízenou radiofrekvenční (radiofrequency, RF) energii k ovlivnění remodelace dýchacích cest, zejména redukce hypertrofie hladkého svalstva dýchacích cest ve stěně bronchů, což je zřejmě dominantní známka astmatického zánětu. Dlouhodobá bezpečnost BT je vynikající. Optimalizace profilu BT respondérů - tj. který konkrétní fenotyp astmatu má největší prospěch - je intenzivně zkoumána.

04/2021 MUDr. Lubomír Drlík
Uvedené případy pacientů představují různá stadia chronické žilní nedostatečnosti od stadia C0s po stadium C6 podle klasifikace CEAP (klinické známky, etiologická klasifikace, anatomická distribuce varixů, patofyziologická dysfunkce, Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology). Jejich stručná charakteristika vyjadřuje celou šíři problému od málo obtěžujících počátečních symptomů po obtížně léčitelné stavy. Ty znamenají mimo jiné omezení v pracovních i osobních aktivitách a přinášejí riziko komplikací. Je zdůrazněna nutnost stanovení včasné a správné diagnózy nemoci, edukace a následně spolupráce pacienta při léčbě.

04/2021 Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc.
Inhibitory protonové pumpy (IPP) jsou jednou z nejčastěji užívaných lékových skupin. V dospělé populaci je jimi chronicky léčeno více než 10 % nemocných, často starších a s vysokým kardiovaskulárním rizikem. V klinické praxi je skupina IPP považována za bezpečnou. V posledních letech se však stále častěji objevují práce dokládající, že IPP zhoršují prognózu nemocných. Zvyšují nejen riziko kardiovaskulární, ale i riziko onemocnění ledvin či vyšší nervové soustavy. Příčina není zcela jasná. Zřejmě se podílí jak vlastní farmakodynamické působení, tak i lékové interakce. Farmakodynamický účinek IPP není omezen pouze na protonovou pumpu (H+/K+ ATPázy) v parietálních buňkách žaludku, ale IPP blokují aktivitu též obdobné vakuolární protonové pumpy (vakuolární H+ ATPázy) v řadě dalších orgánů, resp. organel, konkrétně lysosomů všech somatických buněk. Podobně IPP inhibují transportér bivalentních kationtů kontrolující výměnu magnezia a kalcia. Z pohledu lékových interakcí je významná skutečnost, že IPP blokují aktivitu řady transportérů a metabolických enzymů (zejména izoenzym CYP2C19) a ovlivňují tak absorpci a eliminaci celé řady látek, včetně léčiv. Desítky prací dokládají, že dlouhodobá léčba IPP vede k vyššímu výskytu aterotrombotických příhod, renálního selhání, osteoporózy, infekčních onemocnění i nervového a smyslového postižení. Toto riziko je doloženo nejen při srovnání skupiny nemocných s aplikací IPP oproti skupině bez jejich podávání, ale i srovnáním pacientů léčených IPP oproti nemocným s užitím blokátorů H2 receptorů, a to i v situaci, kdy obě srovnávané skupiny mají podobné postižení trávicího traktu. Na základě těchto analýz lze jednoznačně konstatovat, že IPP by měly být indikovány uvážlivě a zejména při dlouhodobé aplikaci je třeba zvážit případná rizika.

04/2021 Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., AGAF
Monoklonální protilátky inhibující aktivitu tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α) představují první generaci biologické léčby, která je nejúčinnější léčbou idiopatických střevních zánětů - Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy. U střevních zánětů má nejširší uplatnění infliximab, zatímco jiné anti-TNF-α protilátky (certolizumab, etanercept), které se široce užívají u pacientů s revmatickým onemocněním, se v terapii střevních zánětů vůbec neuplatnily. Zkušenosti s léčbou infliximabem u 916 nemocných s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou v Klinickém a výzkumném centru pro idiopatické střevní záněty ISCARE, a.s., ukázaly, že účinnost této terapie je významně lepší u pacientů s Crohnovou nemocí v porovnání s ulcerózní kolitidou. Téměř u dvou třetin pacientů je potřeba intenzifikovat dávky v průběhu léčby, aby se udržel počáteční a příznivý účinek terapie. Nežádoucí účinky léčby byly relativně časté a byly zaznamenány u jedné třetiny léčených pacientů, ale jen výjimečně byly tak závažné, že vedly k ukončení terapie.

04/2021 MUDr. Kristýna Kubíčková, Ph.D.; MUDr. Michal Koula; MUDr. Martin Lukáš; prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.; prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
Včasná diagnostika jaterního onemocnění je důležitou součástí komplexní péče o pacienty s idiopatickými střevními záněty. Tito pacienti patří do rizikové skupiny stran rozvoje autoimunitních jaterních chorob, a to samostatně či v rámci tzv. překryvných syndromů. Nejčastějším typem onemocnění u těchto pacientů je pak primární sklerózující cholangitida a autoimunitní hepatitida. Přesto může docházet k manifestaci i jiných, vzácných typů překryvných syndromů, jak dokumentuje následující kazuistika.

04/2021 MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D.
Umělá výživa je nedílnou součástí běžné klinické praxe. Pokud je to možné a pokud trávicí trakt náležitě funguje, preferujeme enterální výživu. V případě nedostatečného zajištění dodávky energie a substrátů enterálně doplňujeme parenterální výživu nitrožilně. Plná parenterální výživa je vyhrazena pro pacienty ve stavu, kdy enterální výživu není možné použít (ileózní stavy, syndrom krátkého střeva, abdominální katastrofy atd.). Enterální výživa je bezpečnější, podporuje i střevní trafiku. Parenterální výživa je spojena s vyšší incidencí metabolických i orgánových komplikací.

04/2021 MUDr. Hana Vítková
Hypotyreóza je nejčastější funkční poruchou štítné žlázy. Základní terapií hypotyreózy je jednoduchá substituce chybějících hormonů levotyroxinem. I tato léčba má svá specifika, například v graviditě, u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, u starších pacientů či po operaci karcinomu štítné žlázy. Vzácně se vyskytuje centrální hypotyreóza, která se léčí stejně jako periferní, ale je třeba pamatovat na to, že bývá spojena s deficity dalších hypofyzárních hormonů.

04/2021 MUDr. Martin Špaček, Ph.D.
Deficit železa postihuje celosvětově významnou část populace. Vznikat může v důsledku zvýšených ztrát, sníženého příjmu nebo při zvýšené potřebě železa. Nedostatek železa může být latentní, nebo manifestní, kdy hlavním projevem bývá sideropenická anemie. Substituce železa se většinou provádí perorálně, v některých případech je ale nutná intravenózní aplikace. Nevýhodou většiny perorálních přípravků jsou především časté gastrointestinální nežádoucí účinky. Mezi nové formy perorální suplementace patří sukrosomální železo, které vykazuje vyšší účinnost při nižším výskytu nežádoucích účinků.

04/2021 MUDr. Dana Tegzová
Gravidita a laktace u žen s revmatickým onemocněním mohou být dosti rizikové. Riziko vyplývá jednak z povahy samotné revmatické choroby, jednak z terapie matky. Farmakoterapie léky používanými v revmatologii může mít značný nežádoucí účinek jak na matku, tak zejména na plod či novorozence. Zánětlivá aktivita dané revmatické choroby je pro graviditu rovněž nebezpečná, někdy i více než samotná imunosupresivní terapie. Volba typu léčby revmatické nemoci v graviditě je dána typem revmatické nemoci a jejím předpokládaným průběhem v graviditě, aktivitou nemoci v době koncepce, eventuálním orgánovým postižením i interkurentními chorobami ženy. Při léčbě revmatických chorob jsou používána nesteroidní antirevmatika, glukokortikoidy, konvenční chorobu modifikující léky, syntetické cílené chorobu modifikující léky, biologické léky a dále antikoagulační a antiagregační léčiva. Jednotlivé antirevmatické léky mají z hlediska těhotenství odlišné nežádoucí účinky a možnost jejich použití je formulována na základě analýzy dlouhodobých bezpečnostních dat těchto léků. Ta jsou dlouhodobě evidována a vyhodnocována, a jednotlivá doporučení se mohou i měnit. Zásadní podmínkou úspěšné gravidity je její důsledné naplánování, sledování a mezioborová spolupráce všech lékařů pečujících o matku a novorozence.