Vybrané články

04/2023 Prof. MUDr. David Karásek, Ph.D.
Gliptiny a glifloziny patří mezi relativně nová antidiabetika, která mají nízké riziko hypoglykemie, nejsou spojena s hmotnostním přírůstkem a nezvyšují kardiovaskulární riziko u nemocných s diabetem. V případě terapie glifloziny dochází naopak k poklesu hmotnosti a některé přípravky riziko kardiovaskulárních příhod signifikantně snižují. Tyto léky také příznivě ovlivňují srdeční selhání a chronické onemocnění ledvin, a to nejen u diabetiků. Podíl gliptinů i gliflozinů na léčbě diabetu 2. typu, ale také podávání gliflozinů u nemocných se srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin neustále narůstá, a to i díky dalším odborníkům, kteří se na jejich preskripci mohou nově podílet.

04/2023 MUDr. Matěj Zítek
Sekundární hypertenze představuje příležitost, jak nabídnout cílenou terapii pacientům s arteriální hypertenzí. Léčba může vést ke zlepšení kompenzace hypertenze a v některých případech i k úplnému vyléčení. Podmínkou pro úspěšnou léčbu je včasná diagnostika, která při vysokém počtu pacientů s arteriální hypertenzí musí být cílená. Nejdůležitější částí v diagnostickém procesu je na možnost sekundární etiologie myslet, a to především ve skupině pacientů s rezistentní hypertenzí a při specifických projevech sekundární hypertenze. Pokud se podezření potvrdí, je vhodné pacienta referovat do specializovaného centra.

04/2023 MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D.
Nejnovější odborná doporučení European Society of Cardiology (ECS) pro léčbu srdečního selhání byla publikována v roce 2021. Pacienti se srdečním selháním jsou děleni podle ejekční frakce do skupiny se sníženou, mírně sníženou a Zachovalou ejekční frakcí. V nových odborných doporučeních jsou implementovány výsledky recentních klinických studií. Novou převratnou lékovou skupinou indikovanou u pacientů se srdečním selháním bez rozdílu v ejekční frakci s cílem snížení morbidity a mortality a zlepšení kvality života jsou inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2) - glifloziny. V doporučeních ECS jsou sice indikovány jen pro pacienty se sníženou ejekční frakcí, ale v klinické praxi jsou již schváleny a hrazeny u pacientů se srdečním selháním bez ohledu na výši ejekční frakce levé komory. Odborná doporučení American Society of Cardiology (ASC) vydaná roku 2022 uvádějí léčbu glifloziny již u všech fenotypů srdečního selhání nezávisle na ejekční frakci. Odborná doporučení kladou důraz též na léčbu komorbidit, jako je diabetes, deficit železa nebo nádorová onemocnění. Prosazují komplexní péči o pacienty se srdečním selháním v ambulancích srdečního selhání.

03/2023 MUDr. Lenka Nedbalová
Výsledky studií OCTAVE a na ně navazující klinická praxe prokazují, že ideální indikací pro terapii tofacitinibem jsou pacienti se středně těžkou až těžkou formou ulcerózní kolitidy verifikovanou koloskopicky a biopticky, u kterých došlo k selhání konvenční terapie a alespoň jednoho biologického přípravku. V udržovací léčbě pokračujeme u pacientů, u nichž byla navozena odpověď na léčbu. V případě ztráty odpovědi je vhodná intenzifikace léčby. V naší kazuistice chceme ukázat nejen velmi dobrý krátkodobý, ale i dlouhodobě trvající účinek terapie tofacitinibem po selhání terapie inhibitory TNF- α. V průběhu léčby jsme docílili remise bez systémových kortikosteroidů. Pokud je tofacitinib podáván jako terapie třetí nebo čtvrté volby, jeho účinnost významně klesá.

03/2023 MUDr. Lubomír Drlík
Psoriáza je časté chronické zánětlivé a proliferativní kožní onemocnění, u něhož hrají zásadní roli genetické vlivy i faktory zevního prostředí. Charakteristickými lézemi jsou červená šupící ostře ohraničená plakovitá ložiska, často se vyskytující nad extenzory a v ovlasené části hlavy. Onemocnění jeví velkou variabilitu v době trvání, rozsahu i frekvenci vzplanutí.
 

03/2023 Doc. MUDr. Ondřej Kodet, Ph.D.
Pemphigus vulgaris je autoimunitní puchýřnaté onemocnění s produkcí autoprotilátek proti strukturám desmosomů a následnou tvorbou intraepidermálního akantolytického puchýře. V klinickém obraze dominuje postižení kůže a sliznic s tvorbou plihých vezikul či bul, které snadno erodují. V terapii se uplatňují především systémové kortikoidy v kombinaci s adjuvantní terapií. Rituximab, protilátka anti-CD20, přinesl do léčby tohoto onemocnění zásadní změnu s navozením vysoké míry remise onemocnění. V zásadních klinických studiích (RITUX-3) byl navíc prokázán kortikoid šetřící účinek, který zmírňuje řadu nežádoucích účinků z dlouhodobé kortikoterapie. Rituximab je v současné době lékem první volby v adjuvantní léčbě vážné a střední formy pemphigus vulgaris.

03/2023 MUDr. Dana Prusíková
Dupilumab představuje biologické léčivo, které inhibuje signalizaci interleukinů (IL) 4 a 13, což jsou klíčové faktory u zánětlivých onemocnění typu 2 včetně atopické dermatitidy. Dostupná data z randomizovaných klinických studií i z běžné klinické praxe potvrzují účinnost a bezpečnost dupilumabu v léčbě atopické dermatitidy. Z léčby mohou výrazně profitovat pacienti s těžší formou atopické dermatitidy primárně nevhodní pro systémovou imunosupresivní léčbu i léčbu inhibitory Janusových kináz, tj. pacienti s proběhlým či probíhajícím maligním onemocněním nebo pacienti se závažnějším infekčním onemocněním v anamnéze nebo se závažnějším infektem právě probíhajícím. Článek představuje pacienta s geneticky prokázaným Loyesovým-Dietzovým syndromem a těžkou formou atopické dermatitidy s infekční komplikací, který je úspěšně léčen dupilumabem.

03/2023 MUDr. Kristína Gibalová
Psoriáza je chronické imunitně zprostředkované zánětlivé onemocnění. Jak je známo, nemusí docházet k postižení pouze kůže, ale také k zánětu kloubů ve formě psoriatické artritidy. Kromě toho se může vyskytovat řada dalších komorbidit jako deprese, kardiovaskulární onemocnění, metabolický syndrom nebo nespecifické střevní záněty. V posledním období došlo při výzkumu patogenetických mechanismů k velkým pokrokům. To vedlo k vývoji moderní biologické léčby cílené na specifické cytokiny. Díky tomu se u pacientů s těžkou formou psoriázy může výrazně zlepšit kvalita života, na což poukazuje tato kazuistika.

03/2023 MUDr. Iva Karlová
Atopická dermatitida je chronická zánětlivá dermatóza. Vzniká působením zevních vlivů na geneticky disponovanou kůži. V patogenezi tohoto onemocnění hraje hlavní roli genetická dispozice k dysfunkci kožní bariéry a imunologické dysbalanci. Pro těžké a středně těžké formy je indikována nejprve konvenční systémová terapie, ke které je používán zejména cyklosporin, eventuálně methotrexát. Při nedostatečném účinku konvenční léčby je indikována biologická terapie. Prvním biologikem určeným k léčbě atopické dermatitidy byl dupilumab. Nově jsou do terapie zařazovány inhibitory Janusových kináz. Abrocitinib je perorální selektivní inhibitor Janusovy kinázy 1.

03/2023 MUDr. Andrea Smržová, Ph.D.
Ankylozující spondylitida je chronická zánětlivé revmatologické onemocnění postihující axiální skelet, ale také může mít formu periferní s postižením menších i větších kloubů. Léčba ankylozující spondylitidy začíná režimovými opatřeními a rehabilitací, z farmakologických přípravků zahajujeme léčbu nesteroidními antirevmatiky. Následující léčbou jsou pak přípravky chorobu modifikující, a to konvenční, jako např. sulfasalazin či methotrexát, či nastupuje biologická léčba. Infliximab je chimérická monoklonální protilátka namířená proti prozánětlivému cytokinu tumor nekrotizujícímu faktoru alfa (TNF- α). Přípravek Remsima je biosimilární infliximab, který četnými studiemi i praktickými zkušenostmi prokázal léčebný účinek i bezpečnostní profil srovnatelný s infliximabem u všech indikací.
 

03/2023 Doc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Revmatická onemocnění jsou v populaci velmi častá. Charakterizována jsou však nejenom vysokou morbiditou, nýbrž často i zhoršenou kvalitou života. Jejich léčba proto vyžaduje maximálně individualizovaný a komplexní přístup, jenž mimo jiné zahrnuje i užívání nesteroidních antiflogistik. Role těchto látek je v širším kontextu předmětem předloženého textu.

03/2023 PharmDr. MVDr. Vilma Vránová, Ph.D.
Buprenorfin je považován za částečného agonistu s velmi vysokou vazebnou afinitou k opioidnímu receptoru µ, antagonistu s vysokou vazebnou afinitou k opioidním receptorům κ a δ a agonistu s nízkou vazebnou afinitou k receptoru ORL, (opioid receptor-like). Částečný agonismus opioidních receptorů µ nevyvolává částečnou analgezii, ale naopak analgezii srovnatelnou s plnými agonisty. Farmakokinetické vlastnosti buprenorfinu jsou také výhodné v klinickém prostředí, kde jeho metabolické a vylučovací dráhy umožňují jeho použití u polymorbidních pacientů, u starších pacientů a u osob s renálním či hepatálním postižením. Jedinečné farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti buprenorfinu z něj dělají účinné analgetikum s příznivým bezpečnostním profilem pro léčbu chronické bolesti.

03/2023 Doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph.D.; MUDr. Miloš Dobiáš
Srdeční selhání (heart failure, HF) se Zachovalou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) představovalo do současnosti terapeutickou výzvu i na základě limitovaných dat pro farmakoterapii, která byla primárně určena v léčbě pacientů s HF a redukovanou EF (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF), což se odráželo i v současných doporučeních European Society of Cardiology a České kardiologické společnosti. Glifloziny (inhibitory zpětného vstřebávání glukózy v proximálním tubulu), tj. inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2), se v posledních letech ukázaly jako velmi účinná a bezpečná terapie u pacientů s HFrEF. Nejnověji inhibitory SGLT2 prokázaly svou účinnost i u pacientů s HFpEF a pacientů s HF s mírně redukovanou EF (HFmrEF) ve dvou velkých klinických studiích (EMPEROR-Preserved s empagliflozinem a DELIVER s dapagliflozinem). Výsledky těchto studií významně rozšiřují naše terapeutické možnosti u pacientů s HFpEF a HFmrEF, a to jak u diabetiků, tak nediabetiků, a lze očekávat, že budou rovněž velmi rychle reflektovány nejnovějšími aktualizacemi doporučení týkajících se HF.

03/2023 MUDr. Zdeněk Fojtík, Ph.D.
Psoriatická artritida je chronická zánětlivá artritida, kterou lze řadit mezi spondyloartritidy. Jedná se o systémové autoimunitní onemocnění, u kterého je charakteristická heterogenita zánětlivého postižení zejména v oblasti úponů (entezitida), dále postižení periferních a axiálních skloubení, která jsou asociována s klinickými projevy v oblasti kůže, nehtů, střevní sliznice a duhovek. Doporučení léčby pro psoriatickou artritidu sestává z konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků (conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drug, csDMARD), biologických chorobu modifikujících antirevmatických léků (biological disease modifying anti-rheumatic drug, bDMARD), inhibitorů Janusových kináz a inhibitorů fosfodiesterázy 4. V současnosti nejsou plně k dispozici komparativní studie mezi jednotlivými molekulami. Psoriatická artritida je často asociována s komorbiditami, jako jsou osteoporóza, uveitidy, kardiovaskulární onemocnění. Pro heterogenitu klinických projevů lze léčebně využít takové léčebné možnosti, které cílí na jednotlivé domény klinického postižení a mohou bránit rentgenové progresi.

03/2023 MUDr. Hana Ciferská, Ph.D.; MUDr. Jan Vachek
Rozvoj biotechnologií a genetického inženýrství na konci minulého tisíciletí přinesl přelom v terapii nemocných se zánětlivými revmatickými chorobami, u kterých selhala terapie konvenčními syntetickými chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drug csDMARD). Nástup biologické terapie zlepšil prognózu a kvalitu života pacientů, ale přinesl ekonomickou zátěž spojenou s dosud celosvětově vysokou cenou této léčby. Narůstající potřeba biologických chorobu modifikujících antirevmatických léků (biological disease modifying anti-rheumatic drug, bDMARD) a jejich cena vedla po vypršení patentu na originální bDMARD k nástupu biosimilárních léků (biosimilar disease modifying anti-rheumatic drug, bsDMARD). Vzhledem k složité proteinové struktuře nelze bsDMARD považovat za tradiční generika, ale vysoce podobné kopie bDMARD, ze kterých vycházejí. Účinnost, bezpečnost a biosimilarita srovnatelná s originálním bDMARD musí být prokázána prostřednictvím klinických sledování před zavedení bsDMARD do klinické praxe. Předpokládá se, že cenově dostupnější bsDMARD umožní celosvětově širší dostupnost a udržitelnost léčby. Schválení prvního bsDMARD CT-P13 (biosimilární infliximab) se stalo přelomovou událostí, která umožnila rozvoj dalších bsDMARD. Tento článek se zabývá vybranými bsDMARD využívaných v současnosti v terapii zánětlivých revmatických onemocnění v České republice.

03/2023 MUDr. Olga Růžičková
Podávání denosumabu je indikováno pro léčbu osteoporózy u postmenopauzálních žen a u mužů se zvýšeným rizikem zlomenin, dále pro léčbu úbytku kostní hmoty vzniklého následkem hormonální ablace u mužů a pro léčbu úbytku kostní hmoty spojeného s dlouhodobou systémovou léčbou glukokortikoidy. Denosumab inhibuje progresi kostních erozí a zároveň zvyšuje hustotu minerálů v kosti u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) léčených methotrexátem a ostatními konvenčními syntetickými chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drug, csDMARD). Denosumab potlačuje vznik marginálních kloubních erozí. Denosumab preferenčně redukuje progresi kloubní destrukce u pacientů s RA s autoprotilátkami proti cyklickým citrulinovaným peptidům. Denosumab je prvním lékem, který je účinný v léčbě osteoporózy i v potlačení vzniku kloubních erozí u pacientů s RA léčených csDMARD. Přidání denosumabu do léčby pacientů s RA může být novou terapeutickou možností.

03/2023 MUDr. Kristýna Bubová, Ph.D.
Podle výsledků klinických studií je filgotinib obvykle dobře snášen a jeho bezpečnost je srovnatelná s jinými inhibitory Janusových kináz (JAK). Výskyt závažných infekcí byl v rámci integrované analýzy pozorován u 1,0 % pacientů s dávkou 200 mg filgotinibu a u 0,9 % s dávkou 100 mg filgotinibu. Riziko vzniku závažných infekcí bylo podobné těm, které byly hlášeny pro jiné inhibitory JAK. Incidence žilního tromboembolismu vztažená na dobu expozice byla 0,2/100 pacientoroků u dávky 200 mg a 0,0/100 pacientoroků pro dávku 100 mg. Výsledky tedy naznačují podobnou míru rizika, jaká platí pro pacienty s revmatoidní artritidou. Výskyt malignit byl v rámci analýzy méně častý a incidence vztažená na dobu expozice se v čase nezvyšovala. I přes příznivé výsledky integrovaných analýz pro filgotinib rozhodly regulační autority o společném přístupu ke všem inhibitorům JAK, které by měly být indikovány u speciálních rizikových skupin pacientů, pouze pokud není jiná alternativa léčby.

03/2023 MUDr. Jiří Štolfa
Poznatky o patogenezi psoriatické artritidy se neustále rozšiřují. Současně s tím se rozšiřují i možnosti biologické léčby jak samotné psoriázy, tak psoriatické artritidy. Relativně novou patogenetickou cestu představuje interleukin (IL) 23, který hraje roli ve velmi časných stadiích patogeneze obou onemocnění. Tuto patogenetickou koncepci potvrzují i velmi povzbudivé výsledky blokace této cesty selektivní inhibicí podjednotky p19 IL-23 v léčbě zprvu psoriázy a nyní i psoriatické artritidy. Recentně byly publikovány výsledky některých klíčových studií s reprezentantem této třídy biologických farmak – s risankizumabem. V tomto článku přinášíme přehled těchto studií s úvahou o postavení tohoto biologika v rámci celé třídy inhibitorů IL-23.

03/2023 Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Psoriatická artritida (PsA) se manifestuje řadou skeletálních a mimoskeletálních projevů, přičemž mezi druhou skupinu patří postižení kůže, nehtů, dále pak akutní přední uveitida a idiopatické střevní záněty. Jde o heterogenní onemocnění s rozlišnou závažností projevů. Autor hodnotí účinnost secukinumabu u jednotlivých domén PsA, a to konkrétně u artritidy, rentgenové progrese, vlivu na entezitidy, daktylitidy, axiální postižení a na nehtovou psoriázu. U každé z těchto domén uvádí data z randomizovaných kontrolovaných studií a doplňuje je výsledky z národního registru biologické léčby ATTRA. Na našem pracovišti jsme sledovali dlouhodobou účinnost celkem u 426 pacientů s PsA. Přežívání na léčbě bylo po třech letech 64,6 %. Po dvou letech léčby došlo k signifikantnímu poklesu skóre aktivity choroby u 28 kloubů vypočteného podle hladiny C-reaktivního proteinu (Disease Activity Score in 28 joint for rheumatoid arthritis using C-reactive protein, DAS28-CRP-FW), přičemž 54 % pacientů splňovalo kritéria remise (DAS28-CRP-FW < 2,6) a 74,8 % pak kritérium stavu nízké aktivity DAS28-CRP-FW < 3,2). V registru ATTRA byly dostupné údaje o přítomnosti entezitidy paty u 417 pacientů. Entezitida paty se na začátku léčby vyskytovala u 12,2 % pacientů po 24 měsících léčby, pak u 1,5 % pacientů. Daktylitida se vyskytovala v registru ATTRA na začátku léčby u 22 % pacientů a po dvou letech léčby se snížila na 4,7 %. Střední a závažné postižení nehtů se v registru ATTRA se vyskytovalo u 33,2 % pacientů na začátku léčby a u 33,2 % pacientů a po dvou letech léčby u 3,8 % pacientů.

02/2023 MUDr. David Suchý, Ph.D.; MUDr. Jan Vítek
Psoriatická artritida (PsA) je chronická zánětlivá artropatie. Terapie biologickými léky inhibujícími cytokin tumor nekrotizující faktor a (tumor necrosis factor a, TNF-a) představuje první terapeutickou volbu pro středně těžké a těžké formy PsA. U pacientů však může dojít k selhání léčby anti-TNF-a, nedostatečné účinnosti nebo nežádoucím účinkům. Většina studií uvádí, že hlavním důvodem přechodu na druhou protilátku TNF-a je nedostatečná účinnost (primární nebo sekundární) a vzácněji nežádoucí účinky. Pacienti, kteří jsou léčeni druhým inhibitorem TNF-a, mají podstatně horší terapeutickou odezvu ve srovnání s těmi, kteří jsou léčeni prvním inhibitorem TNF-a. V případech selhání anti-TNF terapie může přechod z anti-TNF látek na secukinumab nebo ixekizumab představovat platnou alternativní terapeutickou strategii.