Vybrané články

02/2017 MUDr. Eva Račická
Diabetes mellitus 2. typu je chronické progresivní onemocnění, která způsobuje závažnou morbiditu a vede k předčasné kardiovaskulární mortalitě. Diabetické onemocnění ledvin je významnou a častou komplikací u pacientů s diabetes mellitus 2. typu - vyvíjí se asi u 35 % populace s touto diagnózou. Pokrok ve vývoji nových léků přinesl novou skupinu léků - selektivní inhibitory specifického glukózového přenašeče (sodium-glucose linked contrasporter 2, SGLT-2). Nedávno uveřejněná studie EMPA-REG OUTCOME s empagliflozinem dokumentovala významné benefity této léčby, kterými jsou signifikantně snížené kardiovaskulární riziko - snížení kardiovaskulární mortality i celkové mortality a snížení incidence srdečního selhání. Tyto výsledky ještě dále doplnila analýza sekundárních renálních účinků empagliflozinu, která potvrdila zpomalení progrese diabetického onemocnění ledvin při podávání empagliflozinu oproti placebu u skupiny pacientů s diabetes mellitus 2. typu s vysokým kardiovaskulárním rizikem a snížení výskytu klinicky relevantních renálních příhod.

02/2017 MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
Léčba bazálním inzulínem v kombinaci s perorálními antidiabetiky již dlouhodobě patří k ověřeným postupům v kompenzaci diabetes mellitus 2. typu. Dalším krokem v intenzifikaci léčby podle doporučení odborných společností může být buď přidání krátkodobě působícího analoga v režimu bazál-plus či bazál-bolus, nebo nová možnost - kombinace s agonisty GLP-1 (glucagon-like peptide 1). Fixní kombinace liraglutid/degludek kombinuje dlouhodobě působícího agonistu GLP-1 liraglutid s dlouhodobě působícím inzulinovým analogem degludek. Inzulin degludek dobře ovlivní glykémii nalačno a účinek liraglutidu spočívá ve snížení glykémie nalačno i postprandiálně bez rizika hypoglykemických příhod a v redukci hmotnosti. Liraglutid ve studii LEADER snižoval kardiovaskulární riziko podle tříbodového MACE (major adverse cardiovascular events), složeného z kardiovaskulárního úmrtí, nefatálního infarktu myokardu a nefatální cévní mozkové příhody, a byl signifikantně účinný také ve snížení rizika mikrovaskulárních komplikací. Fixní přípravek inzulin degludek/liraglutid (Xultophy) s aplikací jedenkrát denně byl hodnocen po stránce účinnosti a bezpečnosti v programu studií DUAL. Byla prokázána jeho superiorita ve srovnání s inzulinem glargin U100. Nezbytnou součástí léčby je i správná titrace, která byla posuzována ve studii DUAL VI.

02/2017 MUDr. Milan Flekač, Ph.D.
Cílem léčby diabetu není pouhé snižování glykémie, ale zejména snížení rizika rozvoje mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací diabetu a spokojenost pacienta. V léčbě diabetu, podobně jako v dalších oborech, se uplatňuje princip individualizace. V současné době jsme svědky stále narůstajícího množství antidiabetik rozdělených do řady kategorií a máme z čeho vybírat. Léčba diabetu 2. typu se tak dnes stala složitější, ale významně účinnější než dříve. Samozřejmě není jednoduché vybrat nejvhodnější léčbu pro konkrétního pacienta. Možnost výběru léčby podle různých kritérií máme k dispozici vždy a měli bychom zvolit tu nejvhodnější variantu, která přinese zlepšení kompenzace, v ideálním případě umožní dosáhnout cílových hodnot, ale současně se zlepší nebo zůstane zachována kvalita života pacienta s diabetem. Snížení koncentrace glykovaného hemoglobinu již nestačí, k základním požadavkům na nová antidiabetika patří bezpečnost, zejména ve smyslu snížení rizika výskytu hypoglykémií a kardiovaskulární bezpečnost.

02/2017 Prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc.
Léčba s využitím nové třídy hypolipidemik - monoklonálních protilátek, které blokují účinek proproteinových konvertáz subtilisin/kexinového typu (PCSK9) - je schopna u pacientů léčených statiny snížit koncentraci LDL cholesterolu (lipoprotein s nízkou hustotou, low density lipoprotein) o dalších asi 50-60 %. Léčba je podle aktuálních zkušeností indikována u pacientů s velmi vysokým aterosklerotickým kardiovaskulárním rizikem (patrným klinicky nebo zobrazovacími metodami), s progresivním aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo s diabetes mellitus (s poškozením cílových orgánů nebo s významnými kardiovaskulárními rizikovými faktory); dále pak u pacientů se závažnou familiární hypercholesterolémií bez aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, ale s významně zvýšenou hodnotou LDL cholesterolu přes adekvátní a maximální léčbu statinem a ezetimibem. Dalšími kandidáty pro léčbu inhibicí PCSK9 jsou pacienti netolerující statiny. Doporučení zohledňují jednak klinické hledisko, tj. identifikují populace pacientů, kteří budou mít z nové léčby největší prospěch, ale berou v úvahu také finanční omezení daná limity plátců zdravotní péče. V současné době probíhají rozsáhlé prospektivní randomizované studie, které posuzují vliv léčby monoklonálních protilátek proti PCSK9 na kardiovaskulární riziko, a již brzy tak budeme mít možnost zjistit, zda inhibitory PCSK9 mají skutečně tak významný potenciál v léčbě a prevenci aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění.

02/2017 MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D., prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Hypertenze a dyslipidémie jsou dva nejčastější kardiovaskulární rizikové faktory. V současné době používáme ke stratifikaci kardiovaskulárního rizika Evropské nomogramy SCORE. Cílové hodnoty kazuálního krevního tlaku jsou < 140/90 mm Hg, u pacientů s diabetes mellitus < 140/85 mm Hg a u pacientů starších 80 let < 150/90 mm Hg. Cílové hodnoty LDL cholesterolu (lipoprotein s nízkou hustotou, low density lipoprotein) jsou u pacientů s nízkým a středním rizikem (1-4 %) < 3,0 mmol/l, s vysokým rizikem (5-9 %) 1,3—2,6 mmol/l a s velmi vysokým rizikem (nad 10 %) 0,9-1,8 mmol/l. Až 70 % pacientů léčených pro obě diagnózy nedosahuje těchto doporučených cílových hodnot. Nekontrolovaná dyslipidémie významně zvyšuje kardiovaskulární riziko hypertoniků. Nejčastější příčinou nedostatečné kontroly obou rizikových faktorů jsou neadekvátní léčba na straně lékaře a špatný přístup k léčbě na straně pacienta. Fixní kombinace umožňují zvýšení adherence, a tím zlepšení dosažení cílových hodnot. Nejnovější fixní kombinace na trhu umožňuje léčbu hypertenze a dyslipidémie současně jednou tabletou. Fixní kombinace atorvastatin, amlodipin a perindopril je podpořena řadou pozitivních výsledků z velkých randomizovaných klinických studií (ASCOT, EUROPA).

02/2017 Doc. MUDr. Jan Příborský, CSc.
Eplerenon je selektivní antagonista mineralokortikoidních receptorů. Tento článek shrnuje jeho farmakologické účinky, bezpečnost, účinnost a klinické výsledky. Přidání eplerenonu ve studii EPHESUS vykázalo 15% snížení mortality u nemocných s dysfunkcí levé komory po infarktu myokardu. Eplerenon rovněž snížil výskyt smrti z kardiovaskulárních příčin a hospitalizací z důvodu srdečního selhání. Ve srovnávací studii EMPHASIS-HF přidání eplerenonu k optimální základní léčbě signifikantně snížilo oproti placebu riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin nebo hospitalizaci z důvodu srdečního selhání u pacientů s chronickým systolickým srdečním selháváním s mírnými příznaky. Přínos oproti placebu byl pozorován rovněž u sekundárních cílových parametrů zahrnujících úmrtí z jakékoliv příčiny nebo hospitalizaci z důvodu srdečního selhání; úmrtí z jakékoliv příčiny; hospitalizaci z jakéhokoliv důvodu; hospitalizaci z důvodu srdečního selhání. Nejčastějším nežádoucím účinkem je skupinový nežádoucí účinek - hyperkalémie. Gynekomastie se objevila u < 1 % nemocných užívajících eplerenon. To svědčí o selektivitě eplerenonu k mineralokortikoidním receptorům. V současnosti probíhají klinické studie nejen v oblasti kardiologie, ale i v oftalmologii, u chronické centrální serózní chorioretinopatie.

01/2017 Marek Peterka
Roztroušená skleróza je zánětlivé autoimunitní primárně demyelinizační onemocnění, které postihuje centrální nervový systém. Podkladem jsou dvě patofyziologické složky - zánětlivá a degenerativní. V počátku dominuje zánětlivá složka a během dalšího průběhu onemocnění narůstají neurodegenerativní procesy, které vedou k axonální ztrátě svázané s atrofií mozku, což vede k progresi invalidizace pacienta. Protože všechny aktuálně dostupné imunomodulační léky ovlivňující průběh onemocnění jsou zaměřeny na potlačení zánětu, je třeba léčbu zahájit co nejdříve, a to nejlépe ve fázi klinicky izolovaného syndromu suspektního z rozvoje roztroušené sklerózy nebo v její časné fázi. Dnes již víme, že okolo dvou třetin pacientů léčených léky první linie (interferonem B nebo glatiramer acetátem) vykazuje suboptimální odpověď na léčbu v prvních dvou rocích léčby. U této skupiny by mělo dojít co nejdříve k převedení na alternativní léčbu. Klíčové je načasování této změny a platí doporučení provést změnu co nejdříve k zabránění progrese onemocnění. Zejména u pacientů se špatnou prognózou je zcela zásadní časná eskalace na vysoce účinné léky druhé linie. Pravidelné sledování aktivity nemoci a účinku léčby je nezbytné. Klinické sledování je doporučeno provádět v prvním roce v tříměsíčních intervalech a následně každých šest měsíců. Provádění magnetické rezonance mozku je doporučeno v prvním roce v šestiměsíčním intervalu a poté nejméně jedenkrát ročně. Magnetické rezonance míchy by měla být prováděna jedenkrát ročně u pacientů s míšní symptomatikou.

01/2017 Eva Sedláčková
Studie RADIANT-4 je první multicentrická mezinárodní randomizovaná studie fáze lil, která potvrdila účinnost inhibitoru mTOR everolimu u progredujících pokročilých dobře diferencovaných nefunkčních neuroendokrinních nádorů plic a gastrointestinálního traktu. Medián času do progrese onemocnění byl při centrálním hodnocení v rameni s everolimem 11,0 měsíců (95% interval spolehlivosti [confidence interval, Cl] 9,23-13,31) a pro placebo 3,9 měsíců (95% Cl 3,58-7,43). Celkové přežití při dvou provedených interim analýzách vykazuje lepší trend pro everolimus, avšak statisticky zatím nesignifikantní. Toxicita léčby je předvídatelná a zvladatelná. Na studii participovala i tři česká pracoviště - v Praze, Brně a Olomouci. Výsledky byly poprvé zveřejněny na kongresu ESMO (European Society for Medical Oncology) 2015 a plný text v časopisu Lancet v březnu 2016. Na základě studie RADIANT-4 byl everolimus v této indikaci registrován ve Spojených státech amerických i v Evropě.

01/2017 Martin Kupec
Hepatocelulární karcinom je celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí na malignitu s incidencí kolem 850 000 nových případů ročně a letalitou cca 95 %. Hlavními etiologickými faktory jsou infekce virem hepatitidy B (HBV) a virem hepatitidy C (HCV), vysoká konzumace alkoholu a expozice metabolitům aflatoxinu B kontaminujícím potravu. Skórovací schéma Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) se stalo téměř celosvětovým standardem a pomohlo sjednotit klasifikaci a léčebné postupy podle jednotlivých stadií hepatocelulárního karcinomu. Kurativní léčba zůstává omezena na časná stadia onemocnění, přičemž klíčovou roli nadále hraje transplantace jater. Rozšiřují se možnosti lokálně destruktivní/ablační léčby a spolu s transarteriální chemoembolizací se pomalu začínají posouvat z oblasti paliativní léčby do kurativy. V paliaci pokročilejších stadií onemocnění se zásadním zlomem stalo zavedení první opravdu účinné systémové léčby, multikinázového inhibitoru - sorafenibu. Zlepšují se operační techniky, jsou zkoumány nové léčebné postupy a lze doufat, že i prognóza pacientů s hepatocelulárním karcinomem se bude s prohlubováním našeho poznání molekulárních detailů tohoto onemocnění nadále zlepšovat.

01/2017 Věra Pellantová
Virové hepatitidy patří mezi celosvětově rozšířená systémová onemocnění postihující játra. Způsobují je některé z hepatotropních virů, které mohou vyvolat zánět až nekrózu jaterní tkáně. Rozlišujeme viry přenášené fekálně orální cestou (enterální) - viry hepatitidy A, E a viry přenášené parenterálně - viry hepatitidy B, C, D. K určení viru pomůže epidemiologická souvislost, přesné určení je však založeno na laboratorním průkazu. Všechny z virů mohou vyvolat různě závažné akutní postižení jater, infekce parenterálně přenášenými viry může vést v některých případech až k chronickému jaternímu zánětu. Prevence virových hepatitid je záležitost komplexního přístupu od přísných režimových opatření po možnost imunizace proti dvěma nejrozšířenějším typům žloutenek. Prevenci hepatitid se v současné době celosvětově věnuje velká pozornost.

01/2017 Jan Příborský
Hepatoprotektiva jsou látky, které mohou mít příznivý regenerační a protektivní vliv na jaterní buňky nebo na zpomalení některých patologických procesů. Kyselina ursodeoxycholová se užívá s pozitivním výsledkem u pacientů s primární biliární cirhózou i s jinými cholestatickými jaterními chorobami. Z látek rostlinného původu se používá silymarin pro své antioxidační vlastnosti. Může zpomalovat i proces fibrotizace. Esenciální fosfolipidy mohou urychlit regeneraci poškozených buněčných membrán. S-adenosylmethionin může zasahovat do metabolických procesů dodáním nezbytných metabolitů. Společným jmenovatelem těchto látek je nedostatek randomizovaných placebem kontrolovaných klinických studií.

01/2017 Štefan Konečný, Jiří Dolina, Aleš Hep
Funkční onemocnění gastrointestinálního traktu lze charakterizovat jako poruchu interakce mezi centrální nervovou soustavou a gastrointestinálním traktem bez zřetelné strukturální poruchy. Jsou spojeny s poruchou motility, viscerální hypersenzitivitou, změněnou funkcí slizniční imunity, mikrobiální dysbiózou a dysregulací centrální nervové soustavy. Tento přehled je zaměřen na funkční poruchy jícnu a jejich léčbu u dospělých a je založen na nejnovější klasifikaci Rome IV.

01/2017 Lenka Ostřížková
Adenokarcinom je u nemocných s nespecifickými střevními záněty (IBD, inflammatory bowel disease) druhou nejčastější příčinou úmrtí. Postihuje mladší nemocné, postižení střeva je multifokální, nejčastěji se jedná o mucinózní adenokarcinom, častá je mutace RAS, mikrosatelitní instabilita a nízká diferenciace. Faktory zvyšující riziko vzniku kolorektálního karcinomu v terénu IBD jsou délka trvání onemocnění, rozsah zánětu na tlustém střevě (extenzivní forma kolitidy), intenzita zánětu - těžké morfologické změny (endoskopicky, histologicky). Normální endoskopický obraz snižuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu. Mimořádně vysokým rizikem vzniku kolorektálního karcinomu je současně přítomná primární sklerózující cholangoitida. Kumulativní riziko vzniku kolorektálního karcinomu u pacientů s IBD a primární sklerózující cholangoitidou po dvacetiletém průběhu je 33 %. Za rizikový faktor bývá považován i mladý věk v době diagnózy IBD.

01/2017 Barbora Bahníková
Endoskopická vyšetření u pacientů s idiopatickými střevními onemocněními (idiopathic bowel diseases, IBD) mají klíčovou roli. Jsou důležitá pro diagnostiku, sledování účinku léčby či dispenzarizaci u pacientů se zvýšeným rizikem kolorektálního karcinomu. Pacienti s idiopatickými střevními záněty podstupují endoskopická vyšetření mnohem častěji než běžná populace, proto je důležitá snaha o zajištění maximálního komfortu před vyšetřením, během i po vyšetření. Zásadní je také dokonalá příprava střeva, v současnosti preferujeme dělenou přípravu bez fosfátových solí. Pro Crohnovu nemoc jsou typické vředy různého rozsahu a charakteru, nejčastěji lokalizované v ileokolické oblasti. Pro ulcerózní kolitidu je charakteristické kontinuální postižení celé cirkumference sliznice tlustého střeva sahající od anorektálního přechodu šířící se proximálně. Pacienti s idiopatickým střevním zánětem by měli být rovněž dispenzarizováni s ohledem na riziko vzniku kolorektálního karcinomu. Nejvyšší riziko mají nemocní s primární sklerózující cholangoitidou, s již diagnostikovanou dysplazií v posledních pěti letech, s extenzivní kolitidou, těžkými strukturálními změnami a s pozitivní rodinnou anamnézou kolorektálního karcinomu. Tito nemocní by měli absolvovat koloskopii 1* ročně, pacienti z méně rizikových skupin 1* za 2-5 let.

01/2017 Michal Konečný
Biosimilární léky představují důležitou inovaci biologické léčby i v terapii nemocných s nespecifickými střevními záněty, Crohnovou nemocí a ulcerózní kolitidou. Dosavadní zkušenosti s užitím biosimilars jsou velmi slibné ve všech jejich indikacích včetně gastroenterologie. Účinnost léčby i bezpečnost biosimilars potvrdily výsledky z několika mezinárodních klinických studií provedených zpočátku v revmatologii, recentně i v gastroenterologii. V české republice je biosimilární infiiximab registrován od roku 2013 a od roku 2014 je zaváděn do široké klinické praxe ve většině center České republiky. V současnosti je jím léčeno nejméně 1 000 nemocných se střevními záněty, a to jak naivních, tak i převedených z léčby originálním přípravkem. Právě snížení nákladů umožňuje širší dostupnost biologické léčby. V brzké budoucnosti lze očekávat, že biosimilární léky postupně nahradí originální přípravky biologické léčby.

01/2017 Pavel Hrabák
Crohnova choroba je heterogenní chronické onemocnění, které může postihnout kteroukoli část trávicí trubice. Etiologie Crohnovy choroby je multifaktoriální a její incidence v České republice stoupá. Diagnostika Crohnovy choroby je založena na hodnocení klinických příznaků a kombinaci endoskopického, histologického, radiologického a laboratorního nálezu. V terapii Crohnovy choroby se uplatňuje celá škála léčiv (aminosalicyláty, kortikosteroidy, imunosupresiva, biologická léčba). Léčba pacientů s Crohnovou chorobou vyžaduje obvykle multidisciplinární přístup a pro její úspěšnost je nutná nejen zkušenost a erudice lékaře, ale zásadní je i spolupráce informovaného pacienta.

01/2017 Petr Hrabák
Ulcerózní kolitida je chronické zánětlivé onemocnění tlustého střeva postihující sliznici rekta a kontinuálně variabilní část přilehlého tračníku. Mezi hlavní příznaky patří krev ve stolici a bolesti břicha. KoLoskopie je hlavní diagnostickou metodou. Léčbou první volby pro mírné nebo středně aktivní onemocnění jsou aminosalicyláty. Kortikosteroidy se používají k indukci remise, ale pro nežádoucí účinky by neměly být užívány dlouhodobě. Multimatrix budesonid představuje novou topickou léčbu kortikosteroidy. Azathioprin patří mezi zástupce imunosupresiv vhodných k udržovací léčbě. Protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru byly první z řady biologické léčby, pokud předchozí léčba selhala. Nedávno byla tato skupina léčiv rozšířena o antiadhezivní léky, jejímž představitelem je vedolizumab.

01/2017 Ondřej Slanař

01/2017 Doc. MUDr. Zoltán Paluch, Ph.D., MBA

03/2016